Nėštumo Cholestazė: Simptomai, Priežastys ir Gydymas

Nėštumo cholestazė, dar žinoma kaip intrahepatinė cholestazė nėštumo metu, yra kepenų sutrikimas, kuris atsiranda nėštumo metu ir pasižymi specifiniais simptomais. Tai retesnė nėštumo komplikacija, tačiau gali turėti rimtų pasekmių tiek motinai, tiek kūdikiui.

Kas yra Intrahepatinė Nėščiųjų Cholestazė?

Tai išskirtinai nėštumui būdinga būklė, kai dėl nėščiosios kūne atsiradusių pokyčių sutrinka jos kepenų veikla - tulžies rūgščių apykaita. Pakitus kepenų veiklai sutrinka tulžies nutekėjimas, tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas ir tulžies sudedamosios dalys patenka į limfinius kapiliarus ir per limfą pasiekia kraują, su kuriuo yra išnešiojamos po visą organizmą, taip per placentą pasiekdamos ir vaisių.

Sergant intrahepatine nėščiųjų cholestaze tulžies druskos kaupiasi organizme ir sukelia niežulį. Tai dažniausias šios ligos simptomas, kuris praeina po gimdymo.

Nėštumo Cholestazės Priežastys

Nėštumo cholestazės priežastys nėra visiškai aiškios, tačiau manoma, kad hormoninių pokyčių nėštumo metu įtaka gali sutrikdyti tulžies rūgščių išsiskyrimą iš kepenų. Tikslios priežastys, kodėl atsiranda nėščiųjų intrahepatinė cholestazė, nėra žinomos. Manoma, kad ligos išsivystymui įtakos gali turėti hormonų poveikis, paveldimumas ar aplinkos veiksniai.

Hormonai

Manoma, kad padidėjęs nėštumo hormonų kiekis gali pakeisti kepenyse vykstančius procesus, kurių metu perdirbamos įvairios medžiagos. Viena iš tų medžiagų - tulžies druskos. Pastebėta, kad dėl didesnio hormonų fono, intrahepatinė cholestazė dažniau pasitaiko moterims besilaukiančioms dvynių ar trynių.

Genetiniai veiksniai

Pastebėta, kad ši liga turi šeiminį polinkį, be to, didelė pasikartojimo rizika ir kito nėštumo metu. Moterims, kurių mamos ar seserys turėjo cholestazę, rizika atsirasti šiam sutrikimui nėštumo metu taip pat didesnė.

Molekulinių-genetinių tyrimų metu nustatyta, kad ABCB4 (MDR3) ir ABCB11 genų mutacijos yra susijusios su šeimine INC.

Aplinkos veiksniai

Nėščiųjų cholestaze dažniau serga moterys iš Šiaurės Amerikos ir Skandinavijos.

Kiti veiksniai

• Fiziologiškai padidėjusi progesterono koncentracija nėščiosios organizme sumažina tulžies latakų tonusą, taip didindama cholestazę.
• Mokslininkų patvirtinta, kad šių sutrikimų priežastys yra genetinės ir hormoninės prigimties.
• Lytiniai hormonai, kurių sekrecija nėštumo laikotarpiu labai padidėja, paskatina šią genetinę mutaciją.

Svarbu paminėti, kad nors šios priežastys gali padidinti nėštumo cholestazės riziką, daugelis moterų, patiriančių šią būklę, neturi jokių aiškių rizikos veiksnių.

Nėštumo Cholestazės Simptomai

Paprastai intrahepatinė nėščiųjų cholestazė pasireiškia vieninteliu simptomu - delnų ir padų niežuliu. Jis gali varijuoti nuo gana nestipraus iki nuolatinio, stipraus ir labai varginančio, dažnai dar labiau sustiprėjančio naktį. Nėštumo cholestazės simptomai gali apimti niežulį be išbėrimo, ypač rankų ir pėdų plote, pilvo odos niežėjimą, tamsų šlapimą, šviesią išmatą ir kartais geltą.

Visgi galimi ir kiti ligos simptomai. Tai: patamsėjęs šlapimas, pašviesėjusios išmatos, pageltę akių obuoliai, gleivinės ar net ir oda.

Pagrindiniai simptomai:

• Niežulys: Tai pagrindinis intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis. Tipiniu atveju (80 proc.) jis pasireiškia antrąjį ir trečiąjį trimestrą (dažniausiai po 28-osios nėštumo savaitės), retesniais atvejais (20 proc.) - pirmąjį trimestrą. Svarbu paminėti, kad bėrimai odoje nėra būdingi. Ant odos galima stebėti tik nusikasymo žymes. Niežulio intensyvumas gali būti įvairus - nuo nežymaus iki labai intensyvaus ir net varginančio. Dažniausiai niežti padų ir delnų srityse, nors kartais pasitaiko ir viso kūno niežulio atvejų. Kai kurioms moterims niežulys sustiprėja naktį, dėl to gali sutrikti miegas, pablogėti nuotaika, suprastėti dėmesio koncentracija.
• Gelta: Tai pageltusi oda ir akių odenos. Ji pasireiškia kraujyje padidėjus kepenyse gaminamo bilirubino kiekiui, kai rodikliai viršija 34 μmol/l. Svarbu paminėti, kad gelta gali pasireikšti tik akių odenos (akių baltosios dalies) pageltimu.
• Kiti požymiai: Itin retai gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, apetito stoka, skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku, šlapimo ir išmatų pokyčiai (šlapimas patamsėja, o išmatos pašviesėja). Išskirtinis ir labai dažnas intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - staigi simptomų baigtis po gimdymo.

Diagnostika

INC nustatoma remiantis pacientės skundais bei atlikus kraujo tyrimus. Pagrindinis pacientės skundas, kai skiriami kraujo tyrimai - niežulys. Kiti (retesni) požymiai, kuomet galima įtarti ir diagnozuoti INC: gelta, nuovargis, pykinimas, vėmimas, tamsus šlapimas, balkšvos išmatos.

Pasireiškus skundams, iškart atliekami kraujo tyrimai (atliekami ryte - nevalgius ir negėrus skysčių):

• Tulžies rūgštys (pagrindinis kraujo tyrimas)
• Kepenų fermentai (AST, ALT, LDH)

Šie tyrimai kartojami periodiškai, siekiant stebėti ir vertinti skiriamo gydymo efektyvumą, ligos eigą.

Dažnai laboratoriniai pokyčiai atsilieka nuo klinikinių simptomų, dėl to apsunkinamas ligos diagnozavimas. Vienas iš svarbiausių ir pagrindinių laboratorinių pokyčių yra bendras TR koncentracijos serume padidėjimas. Daugiau nei 90 proc. INC sergančių moterų tyrimų rezultatuose stebimas TR koncentracijos padidėjimas [2]. Esant cholestazei rezultatai gali padidėti nuo 10 iki 100 kartų daugiau, nei nustatyta norma.

Remiantis tarptautinėmis gairėmis, Amerikos gastroenterologų rekomendacijomis INC nustatoma kai TR koncentracija yra > 10 μmol/l [2,8,9]. Turint tulžies rūgščių koncentracijas INC galima klasifikuoti į lengvą INC kai koncentracija yra 10-40 μmol/l ir į sunkią esant daugiau nei 40 μmol/l (tai sudaro apie 20 proc. globaliai nagrinėtų atvejų) [2, 8]. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tulžies rūgšties koncentracijos kylimą, nes jai didėjant dažnesnis perinatalinių mirčių skaičius [5]. Vis dėlto literatūroje pateiktos ribinės vertės yra skirtingos dėl matavimo metodo, tiriamos populiacijos ar nėštumo amžiaus diagnozės metu, dažniausiai ribinė vertė INC diagnozei nustatyti varijuoja nuo 6-10 μmol/l [10]. Tad net ir esant tulžies rūgščių koncentracijai kraujyje < 6-10 μmol/l, bet kliniškai pasireiškus niežuliui, negalima atmesti INC [1].

Kiti taip pat diagnostiškai bei ligos eigai vertinti svarbūs laboratoriniai tyrimai yra kepenų̨ fermentų kiekio nustatymas. Rezultatai vertinami pagal nėštumo laikotarpio normas.

Iki 60 proc. pacienčių nustatoma padidėjusi serumo aminotransferazių koncentracija [12]. Dažniausiai kiekis siekia mažiau nei du kartus nei viršutinė normos riba, bet kartais gali siekti daugiau nei 1000 vnt/l. Alaninaminotransferazės (ALT) ir aspartatamintransferazės (AST) aktyvumas INC metu gali padidėti nuo 2 iki 10 kartų. Tad labai svarbu tikslingai diferencijuoti nėščiųjų cholestazę nuo virusinių hepatitų [2]. Taip pat INC nuo kitų su nėštumu susijusių sutrikimų, kuriems būdingas padidėjęs transaminazių kiekis (pvz., HELLP sindromas, sunki preeklampsija) gali padėti atskirti tik jai būdingas niežulio pasireiškimas. Kiti kepenų funkciją apibūdinantys rodikliai nėra naudojami INC diagnozės pagrindimui. Šarminė fosfatazė nėra specifinė cholestazei nėštumo metu dėl placentos izofermento ekspresijos, tad normalaus nėštumo atveju bus padidėjusi iki 4 kartų [13]. 25 proc. pacienčių gali būti padidėjęs bendras ir tiesioginis bilirubino kiekis, bet bilirubino koncentracija retai viršija 100 μmol/l. Gamagliutamiltransferazės padidėjimas nėra būdingas. Visgi jei nustatomas, tuomet tikslinga ieškoti MDR 3 geno mutacijos ar kitos kepenų ligos [1].

Be laboratorinių būdų galima atlikti ir fizinį ištyrimą. Kartais nustatomas jautrumas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, tad patikslinama atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą. Esant INC tyrimo metu vaizdas būna normalus, hepatinė parenchima normali kartais pastebimas intrahepatinių latakų išsiplėtimas. Histopatologija retai reikalinga, nes diagnozuojant INC biopsija nėra būtina.

Svarbu tirti, stebėti moteris, sergančias INC, dažniau nei normalaus nėštumo metu. Cholestazė nėra vien diskomfortą nėščiajai sukelianti būklė, jos metu didėja priešlaikinio gimdymo, mekonijaus patekimo į vaisiaus vandenis ir vaisiaus žūties dėl toksinio tulžies rūgščių poveikio rizika [2].

Gydymo Principai

Pagrindinis INC gydymo tikslas - sumažinti simptomus ir nėštumo komplikacijų riziką. Pirmiausia, pacientėms akcentuojama mitybos korekcijos svarba. Sveika ir subalansuota mityba mažina išskiriamą tulžies rūgščių kiekį, todėl tai, iš esmės, yra vienas iš gydymo metodų. Pagrindinis ir labai svarbus vaistas, skiriamas INC gydymui - ursodeoksicholio rūgštis.

Gydymas apima vaistus, kurie padeda mažinti tulžies rūgščių kiekį kepenyse ir kraujyje, taip pat priemones, skirtas mažinti niežėjimą.

Pagrindinės INC gydymo indikacijos yra sumažinti moterį varginančius simptomus ir perinatalinio sergamumo, mirtingumo riziką. Nors niežulys - varginantis simptomas, didelių komplikacijų moters organizmui INC nesukelia.

Gydymas gali būti skiriamas empiriškai - nustačius niežulį ir neatlikus kepenų fermentų, TR tyrimo, ar nustačius padidėjusius kepenų fermentų, TR tyrimų rezultatus.

Ursodeoksicholio rūgštis (UDCR)

Tai preparatas, kuris mažina kepenų fermentų kiekį, gerina tulžies tekėjimą kepenyse, mažina niežulį. Svarbu tai, kad naudojant šį vaistą mažėja perinatalinės nėštumo baigties tikimybė, t.y., mažėja vaisiaus pažeidimo, mirties rizikos bei didėja šansas, kad nėštumas bus sėkmingas, vaisius išnešiotas. Šio vaisto dozavimą koreguoja gydytojas, atsižvelgiant į pacientės skundus, simptomų pasireiškimo laiką (pvz., vakaras, naktis), tulžies rūgščių kiekį kraujyje. Remiantis įvairiais tyrimų duomenimis nuatatyta, kad laikantis mitybos rekomendacijų ir vartojant skirtą gydymą, niežulys sumažėja iki 60-85 %, o visiškai išnyksta iki 41% pacienčių. SVARBU: ursodeoksicholio rūgštis yra saugi, kadangi neturi žalingo poveikio vaisiui ir naujagimiui.

Dozė, nuo kurios reikėtų pradėti gydymą, nėra nustatyta, bet manoma, kad optimalu skirti 15 mg/kg per dieną iki gimdymo [2]. Šis vaistas gerai toleruojamas, dažniausiai nesukelia šalutinių reiškinių. Paskyrus gydymą, niežulio sumažėjimas stebimas per 1-2 sav., biocheminiai rodikliai susinormalizuoja per 3-4 savaites [2]. Jeigu niežulys nesumažėja per kelias savaites, dozę galima didinti kas savaitę iki maksimalios - 21 mg/kg per dieną [2].

Taikant gydymą nerekomenduojama padidinti UDCR dozės, išliekant padidėjusiems laboratorinių tyrimų rezultatams, ar nutraukti nėštumo, sumažėjus laboratorinių tyrimų rezultatams. Jeigu pasiekta maksimali UDCR dozė, o niežulys išlieka didelis ir sunkiai pakeliamas, rekomenduojama pridėti papildomą medikamentą: S-adenozil-metioniną, cholestiraminą, rifampiciną [2].

Kiti medikamentai

• S-adenozil-metioninas - tai gliutationo derivatas, kuris turi įtakos hepatocito plazminės membranos sudėčiai, padidina metilinimą ir tulžies, rūgščių, hormonų metabolitų išskyrimą iš hepatocito. Šis vaistas skiriamas intraveniškai ir nėra efektyvesnis nei UDCR [13], efektyvios s-adenozil-metionino dozės 800-1000 mg/d [13]. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos metodikomis, šis vaistas nėra rekomenduojamas intrahepatinei nėščiųjų cholestazei gydyti [1].
• Cholestiraminas pagerina tulžies rūgščių absorbciją žarnyne, taip padidindamas jų ekskreciją su išmatomis. Cholestiraminas skiriamas per burną pradedant nuo 2 iki 4 g per dieną ir pamažu didinant iki 16 g per dieną [2]. Tačiau šio vaisto poveikis niežuliui yra nedidelis, be to, jis gali sukelti vidurių užkietėjimą, diskomfortą pilve, riebaluose tirpių vitaminų sutrikusį įsisavinimą (pvz., vit. K).
• Rifampicinas - šis medikamentas sumažina niežulį moterims ne nėštumo metu, tačiau nepageidaujami šio medikamento poveikiai yra pykinimas, sumažėjęs apetitas, hemolizinė anemija, inkstų funkcijos nepakankamumas, hepatitas, todėl jis taip pat dažniausiai nenaudojamas INC gydyti [2].

Prevencija

Nėštumo cholestazė yra sudėtinga būklė, ir jos metu kylančios abejonės bei rūpesčiai yra visiškai suprantami. Nors retai, ši būklė gali sukelti komplikacijų, tokių kaip priešlaikinis gimdymas, mažesnis naujagimio svoris ar retais atvejais net mirtis gimdoje.

• Sveika mityba: Subalansuota mityba, kurioje gausu vaisių, daržovių, pilnagrūdžių produktų ir baltymų, gali padėti palaikyti normalią kepenų funkciją. Venkite per didelio riebalų, ypač sočiųjų riebalų, ir transriebalų vartojimo.
• Reguliarus fizinis aktyvumas: Fizinis aktyvumas padeda palaikyti sveiką svorį ir gali pagerinti kepenų funkciją.
• Svorio kontrolė: Normalus svoris prieš nėštumą ir sveikas svorio prieaugis nėštumo metu yra svarbūs.
• Reguliarūs sveikatos patikrinimai: Svarbu reguliariai lankytis pas gydytoją ir atlikti nėštumo metu rekomenduojamus tyrimus.
• Venkite tam tikrų vaistų: Vengti vaistų, kurie gali pakenkti kepenims.

Atminkite, kad nors šios prevencinės priemonės gali padėti sumažinti cholestazės riziką, jos negarantuoja jos išvengimo.

Nėštumo Užbaigimas

Nėštumo užbaigimas turėtų būti parinktas pasvėrus staigios vaisiaus mirties ir vaisiaus neišnešiotumo riziką. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktoje studijoje tirti 1,6 milijonai nėščių moterų su ir be INC, kurios gimdė 2005-2008 m. Moterims su INC, nustatyta, kad perinatalinis mirtingumas mažiausias užbaigiant nėštumą būtent 36 savaitę. Mažesnis mirštamumas buvo pastebėtas ir nėštumą užbaigiant 37 sav., palyginti su 38 ir 39 sav. Nors šio tyrimo rezultatai svarbūs formuojant rekomendacijas, pagrindiniai trūkumai, nulemiantys didelę paklaidos tikimybę, yra mažas perinatalinių mirčių skaičius, be to, nebuvo pateiktas motinos tulžies rūgščių kiekis, transaminazių lygis, diagnozės nustatymo laikas (gestacijos savaitė), gydymas [18].

Remiantis UptoDate duomenų baze, rekomenduojama gimdymą sužadinti prieš 36 nėštumo savaites, moterims, kurioms nustatyta INC ir: 1) nepraeinantis, labai didelis motinos niežulys, refrakterinis gydymui 2) gelta, 3) vaisiaus žūtis prieš 36 sav. dėl intrahepatinės nėščiųjų cholestazės anamnezėje 4) tulžies rūgščių koncentracija kraujyje ≥100 micromol/l [2, 19, 20].

Karališkosios akušerių ginekologų kolegijos rekomendacijose teigiama, kad nėštumo nutraukimas 37 sav. + 0 d. yra pagrįstas, ypač tuo atveju, jei yra dideli biocheminių rodiklių nukrypimai [13].

Amerikos akušerių ir ginekologų draugija rekomenduoja nėštumo užbaigimą suėjus nuo 36 + 0 sav. iki 37 sav. + 0 d. ar diagnozės metu, jeigu nėštumas išnešiotas. Ankstesnis nėštumo užbaigimas galimas, priklausant nuo klinikinės situacijos [2].

Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis [1], sprendimas sužadinti gimdymą priimamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės būklę bei akušerinę situaciją. Rekomenduojama gimdymą sužadinti iki 39 nėštumo savaitės, jei pacientės būklė stabili, kepenų fermentų rodikliai nedidėja.

Cholestazė Po Gimdymo

Rekomenduojama įvertinti moters kepenų fermentų tyrimus praėjus 6-8 sav. po gimdymo. Nesusitvarkius kepenų fermentų rodikliams - įtarti kepenų ligą, indikuotina gyd. gastroenterologo konsultacija [2]. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis [1], ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu, rekomenduojama atlikti kepenų fermentų tyrimus 3-5 dieną po gimdymo dinamikai vertinti, jei reikia, tikslinga gyd. gastroenterologo konsultacija, vėlyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu - kartoti kepenų fermentų tyrimuis po 2 ir 6-8 sav. po gimdymo. Jei šie kepenų rodmenys nesumažėja ar turi tenden...

Kepenų fermentų normų ribos nėštumo metu

Rodiklis	Ne nėštumo metu	I trečdalis	II trečdalis	III trečdalis
ALT	0-40	6-32
AST	7-40	10-28	11-29	11-30
ŠF	30-130	32-100	43-135	133-418
GGT	11-50	5-37	5-43	3-41

žymės: #Nestumo

Panašus:

• Intrahepatinė Nėščiųjų Cholestazė: Atpažinkite Simptomus, Sužinokite Diagnostiką ir Efektyvų Gydymą
• Sužinokite viską apie nėštumo cholestazę: pagrindiniai simptomai ir priežastys
• Nėščiųjų cholestazė: kaip atpažinti, pagrindinės priežastys ir efektyviausias gydymas
• Geriausi žieminiai batai vaikams: ekspertų atsiliepimai ir nepakeičiami patarimai
• Efektyvios darbo organizavimo metodikos vaikų grupėse – Sėkmės garantas!