Nėštumas - unikali moters fiziologinė būsena, kurios metu gali pasireikšti nauji ar paūmėti esami miego sutrikimai. Su nėštumu susiję veiksniai, galintys sutrikdyti miegą, yra rėmuo, naktinis oksitocino išsiskyrimas, nikturija ir vaisiaus judėjimas. Dažniausi miego sutrikimai nėščiosioms yra nemiga (pirminė ir antrinė), neramių kojų sindromas (NKS) ir narkolepsija [1].
Pirminė ir antrinė nemiga
Miego trukmė dažnai trumpėja vėlesnėse nėštumo fazėse [2]. Dažnai su trumpesne miego trukme yra siejami šie veiksniai: pirmasis nėštumas, jaunesnis ir vyresnis motinos amžius, padidėjęs kraujo spaudimas [3]. Ilgai trunkantys miego sutrikimai nėščiosioms ir pagimdžiusioms moterims didina naujų ar pasikartojančių nuotaikos sutrikimų riziką, yra siejami su pailgėjusia gimdymo trukme, didesne priešlaikinio gimdymo rizika bei didina cezario pjūvio atlikimo pirmagimio besilaukiančioms nėščioms moterims tikimybę [4-6]. Pirminės nemigos gydymo strategijos apima kognityvinę elgesio terapiją ir farmakologinį gydymą, o antrinės - psichinių ir (arba) medicininių sutrikimų gydymą [1].
Neramių kojų sindromas (NKS)
NKS sergantys pacientai skundžiasi nemaloniu pojūčiu, kuris kelia didžiulį norą judinti kojas. Šis noras paprastai sustiprėja naktį ir ilsintis. NKS nustatomas daugiau nei ketvirtadaliui nėščių moterų. Beveik dviem trečdaliams moterų anksčiau (iki nėštumo) šie simptomai nebuvo pasireiškę [7-9]. Daugeliui moterų NKS išnyksta po gimdymo [10].
NKS yra susijęs su dopamino metabolizmo disfunkcija centrinėje nervų sistemoje, kurią nėštumo metu gali sukelti geležies trūkumas serume (dėl padidėjusio geležies poreikio), folio rūgšties trūkumas ir hormonų, tokių kaip estradiolis, poveikis [1, 8, 11, 12]. NKS gydymo strategijos apima farmakologinį gydymą ir žinomų sukėlėjų, tokių kaip kofeinas, rūkymas ir tam tikri vaistai, pašalinimą [1].
Narkolepsija
Narkolepsija - tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas mieguistumas dieną, pasireiškiantis dėl nefunkcionalaus perėjimo tarp miego stadijų, dažnai lydimas katapleksijos, hipnagoginių haliucinacijų ir miego paralyžiaus [13]. Pastebėta, kad iki nėštumo buvusi narkolepsija neretai pablogėja pastojus [1, 14]. Nėščios moterys, sergančios narkolepsija, turi didesnę anemijos ir gliukozės toleravimo sutrikimo išsivystymo riziką, nors reikšmingų vidutinio naujagimių svorio ir gestacinio amžiaus pokyčių gimimo metu nėra nustatyta, tačiau ištirta, kad gimdymas gali paskatinti katapleksiją [1, 14].
Miegą gerinančių vaistų skyrimas nėščiosioms
Nėščiosioms pasireiškusių miego sutrikimų gydymo tikslai yra skatinti atkuriamąjį miegą ir atkurti jo teikiamą naudą tiek motinai, tiek vaisiui. Vaisiui įtaką daro bet kokie motinos nėštumo metu vartojami vaistai. Skiriant bet kokį medikamentą miego kokybei pagerinti nėštumo metu, būtina atsižvelgti į šio vaisto riziką bei naudą motinai ir vaisiui [15]. Toliau aptariami farmakologiniai preparatai ir jų poveikis perinataliniu laikotarpiu, atsižvelgiant į miego sutrikimus, kuriems jie skirti gydyti.
Pirminės ir antrinės nemigos gydymas
Benzodiazepinai
Benzodiazepinai veikia limbinį, gumburo, pagumburio centrinės nervų sistemos lygius ir didina gama aminosviesto rūgšties (GABA) neurotransmisiją. Jie veikia per moduliacinę GABAA receptorių komplekso vietą ir sukelia raminamąjį, anksiolitinį, antiepilepsinį poveikį. Benzodiazepinai dažniausiai naudojami nemigai, nerimui ir traukuliams gydyti [16, 17]. Nors šie medikamentai tinkamesni trumpalaikiam nemigos ir nerimo gydymui, tačiau yra nemažai pacientų, vartojančių juos ilgą laiką. Nustatyta, kad tai yra susiję su didele priklausomybės, abstinencijos, mieguistumo, pažintinių funkcijų sutrikimo, griuvimų ir lūžių rizika [18, 19]. Benzodiazepinai lengvai pereina placentą ir patenka į vaisiaus audinius, tačiau tyrimai rodo, kad benzodiazepinai nėra teratogeniški [21, 22]. Ankstyvieji atvejo ir kontrolės tyrimai parodė padidėjusį lūpos ar gomurio nesuaugimo dažnį vartojant benzodiazepinus, tačiau šios išvados nebuvo patvirtintos vėlesniuose tyrimuose [21, 23-27]. Vis dėlto yra įrodymų, kad benzodiazepinai gali padidinti priešlaikinio gimimo ir mažesnio gimdymo svorio riziką [28].
Hipnotiniai benzodiazepino receptorių agonistai
Vaistams, priklausantiems hipnotinių benzodiazepino receptorių agonistų (HBRA) klasei, dar vadinamiems Z vaistais, priskiriamas imidazopiridino zolpidemas, pirazolo ir pirimidino zaleplonas, ciklopirolonai, zopiklonas ir eszopiklonas. HBRA - šiuo metu pasaulyje dažniausiai skiriami migdomieji vaistai, įskaitant ir nėščias moteris. Nors chemiškai nesusiję su benzodiazepinais, jie yra GABAA receptorių agonistai, trumpinantys užmigimo laiką, gerinantys miego kokybę. Manoma, kad jie tik minimaliai sutrikdo miego architektūrą [29, 30]. Dažniausi su šios grupės vaistais siejami nepageidaujami reiškiniai yra atminties sutrikimai, nuovargis dieną, haliucinacijos, fiziologinė priklausomybė ir kt. [31, 32]. HBRA, kaip ir benzodiazepinai, pereina placentos barjerą [33, 34]. Teigiama, kad HBRA, vartojami įprastomis terapinėmis dozėmis, nedidina įgimtųjų apsigimimų rizikos [28, 34-37]. Vis dėlto yra ištirtas atvejis, kai vartojant dideles zolpidemo dozes pirmąjį nėštumo trimestrą, išsivystė nervinio vamzdelio defektai [38]. Nustatyta, kad HBRA gali padidinti priešlaikinio gimimo tikimybę, yra susiję su mažesnio gimimo svorio naujagimiais. Tiesa, šie duomenys buvo nustatyti nedidelės imties tyrimuose [34, 39].
Antidepresantai
Manoma, kad, nepriklausomai nuo klasės, visi šiuo metu rinkoje esantys antidepresantai veikia moduliuodami monoamino neurotransmiterius, serotoniną, norepinefriną, dopaminą ir taip gydo depresiją bei nerimą. Dėl kai kurių antidepresantų sedacinio poveikio šios grupės vaistai neretai skiriami nemigai gydyti nėštumo metu. Dažniausiai skiriami tricikliai antidepresantai (TCA), piperazinoazepinas (mirtazapinas), serotonino-2 receptorių antagonistai ir serotonino reabsorbcijos inhibitorius, trazodonas [40]. Doksepinas ir amitriptilinas yra TCA, kurie mažomis dozėmis dažniausiai naudojami sutrikus miegui. Manoma, kad jų hipnotinis poveikis yra susijęs su jų antihistaminerginėmis savybėmis. TCA nepageidaujami reiškiniai yra sumišimas, vidurių užkietėjimas, sutrikusi rega, svorio priaugimas, tachikardija, širdies aritmijos, o perdozavus - mirtis. Suaugusieji paprastai gerai toleruoja mažą doksepino dozę, skiriamą nemigai gydyti [41]. Medikai, gydantys depresiją kartu su nemiga ir blogu apetitu, dažnai naudojasi pagrindiniais nepageidaujamais mirtazapino reiškiniais - mieguistumu, apetito ir svorio didinimu [42]. Trazodonas, kuris iš pradžių buvo sukurtas kaip antidepresantas, dabar beveik išimtinai naudojamas nemigai gydyti. Dažniausiai jis yra gerai toleruojamas, gerina miego kokybę ir sutrumpina užmigimo laiką [43, 44].
Tyrimuose nepastebėta ryšio tarp antidepresantų vartojimo perinataliniu laikotarpiu ir padidėjusios įgimtųjų apsigimimų rizikos [45, 46]. Nustatyta šiek tiek padidėjusi mažo svorio naujagimio ir priešlaikinio gimdymo tikimybė, tačiau tyrimų rezultatus galėjo paveikti pagrindinė liga [46, 47]. Tyrimų duomenimis, vartojant antidepresantus vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, nedaug padidėja kvėpavimo takų simptomų, įskaitant nuolatinę naujagimio plautinę hipertenziją, rizika, tačiau absoliuti rizika yra labai maža [46, 48]. Sisteminėje mirtazapino vartojimo nėščioms moterims apžvalgoje nustatyta, kad gali padidėti savaiminio aborto rizika, tačiau šie rezultatai galėjo būti susiję su pagrindine liga. Nebuvo nustatyta jokio ryšio tarp prenatalinio mirtazapino vartojimo ir įgimtųjų apsigimimų [49].
Antidepresantų vartojimas nėštumo metu siejamas su neigiamu neurofiziologiniu poveikiu naujagimiams (dirglumu, drebuliu, nervingumu, miego sutrikimais), žinomu kaip naujagimių adaptacijos sindromas, tačiau šie simptomai paprastai būna trumpalaikiai [51, 52]. Pastebėtas papildomas neurologinis poveikis naujagimiams - neįprasti bendrieji judesiai, tačiau šiuos rezultatus reikia vertinti itin atsargiai, nes daugelio tų pačių tyrimų metu motinoms buvo pasireiškusi ir negydoma depresija [51, 53].
Antipsichoziniai vaistai
Antipsichoziniai vaistai pirmiausia veikia kaip dopamino receptorių antagonistai. Pirmosios kartos antipsichoziniai vaistai (pasižymintys D2 receptorių slopinimu) veikia iš esmės vienodai (skiriasi stiprumas). Antros kartos antipsichoziniai vaistai neturi tokio vienodo poveikio ir pasižymi serotonino receptorius slopinančiu poveikiu. Antipsichozinių vaistų vartojimas nemigai gydyti tapo dažnu reiškiniu, tačiau dėl nepageidaujamų reiškinių nėščiosios neturėtų jų vartoti (jei pagrindinė indikacija yra nemiga). Daugelio antipsichozinių vaistų raminamasis poveikis gali būti naudingas gydant psichozę ir nuotaikos sutrikimus. Sedaciniu poveikiu pasižymintys antros kartos antipsichoziniai vaistai yra klozapinas, olanzapinas, kvetiapinas ir risperidonas. Olanzapinas ir klozapinas dėl skirtingo prisijungimo prie baltymų lygio prasiskverbia pro placentą greičiau nei kvetiapinas ir risperidonas. In vivo atliktų tyrimų metu nustatyta, kad antipsichozinių vaistų koncentracija motinos kraujyje sumažėja trečiąjį nėštumo trimestrą [54].
Naujausi antros kartos antipsichozinių vaistų tyrimai įrodė, kad šiuos vaistus galima vartoti perinataliniu laikotarpiu. Nenustatyta jokio ryšio su įgimtaisiais apsigimimais ar gestaciniu diabetu [55-57]. Sørensen ir kolegų atliktame tyrime nenustatyta, kad nėščioms moterims, kurios vartojo ir vėliau nutraukė antipsichotinių vaistų vartojimą, padidėtų spontaninio aborto išsivystymo rizika, tačiau tai buvo susiję su negyvagimių rizikos padidėjimu (1,2 proc., palyginti su 0,6 proc.) [58]. JAV federalinė vaistų administracija 2011 metais paskelbė įspėjimą apie šią vaistų klasę dėl sukeliamų abstinencijos ir ekstrapiramidinių simptomų naujagimiams [59].
Melatoninas ir melatonino receptorių agonistai
Melatoninas yra natūraliai išsiskiriantis neurotransmiteris, moduliuojantis visų žinduolių cirkadinį ritmą. Žinoma, kad nėštumo metu melatoninas daro įtaką vaisiaus lytiniam brendimui ir padidėjusiai endogeninio melatonino sekrecijai [60]. Melatoninas taip pat gaminamas ir placentoje. Jis apsaugo nuo molekulinių pažeidimų bei ląstelių disfunkcijos, išsivystančios dėl oksidacinio streso [61]. Apie egzogeninio melatonino vartojimą nėštumo metu yra nedaug duomenų. Tyrimai, analizuojantys melatonino poveikį naujagimiams, yra atlikti su pelėmis. Jų rezultatai prieštaringi. Kai kurie rodo, kad melatoninas veikia neuroprotekciškai esant toksinų poveikiui, kiti rodo reprodukcinių hormonų sekrecijos ir cirkadinio ritmo po gimdymo sutrikimą [62-64].
Antihistamininiai vaistai
Difenhidraminas ir hidroksizinas yra plačiai vartojami nėštumo metu, tačiau atlikta nedaug šių vaistų saugumo profilio žmonėms tyrimų. Khazaie ir kolegų tyrimas įvertino nemigos gydymo antihistamininiais vaistais trečiojo nėštumo trimestro metu poveikį miegui ir depresijos po gimdymo simptomams. Šiame tyrime dalyvavo 54 nėščiosios, kurioms atsitiktine tvarka buvo paskirta trazodono 50 mg/p., difenhidramino 25 mg/d. arba gydymas placebu [50]. Trazodonas ir difenhidraminas labai pagerino miego trukmę, miego efektyvumą, palyginti su placebu. Abu vaistai sumažino depresijos simptomus. Doksilamino yra daugelyje nereceptinių miego gerinimo priemonių.
Einarsonas su kolegomis palygino 53 nėščias moteris, vartojančias hidroksiziną, su 23 moterimis, vartojančiomis cetiriziną, ir kontroline grupe, tačiau nenustatė reikšmingų skirtumų tarp savaiminio, terapinio abortų ar negyvagimių gimimo rizikos [65]. 2005 metais buvo pranešta apie naujagimio abstinencijos sindromo pasireiškimo atvejį, siejamą su hidroksizino vartojimu (150 mg/d.) [66]. Izraelio teratogeninių veiksnių informacijos tarnyba stebėjo 37 nėščiąsias, vartojančias hidroksiziną, ir nenustatė padidėjusios įgimtųjų apsigimimų rizikos [67]. Li ir kolegų atliktame tyrimas nenustatyta reikšmingų difenhidramino ir doksilamino sąsajų su įgimtaisiais apsigimimais [68]. Kitas tyrimas nustatė galimą difenhidramino, doksilamino ir apsigimimų ryšį, tačiau buvo sukritikuotas dėl šališkumo ir santykinai mažos imties [70].
NKS gydymas
Dopamino agonistai
Dopamino agonistai, įskaitant pramipeksolį, ropinirolį ir rotigotiną, yra laikomi pirmojo pasirinkimo vaistais gydant NKS nesilaukiančioms moterims ir suaugusiems pacientams. Karbidopa-levodopa gali būti naudojamas NKS simptomams malšinti, tais atvejais, kai simptomai pasireiškia su pertraukomis vakarais, prieš miegą, prabudus naktį arba yra susiję su specifine veikla, pavyzdžiui, ilgai trunkančiu važiavimu automobiliu [71]. Dopamino agonistai, tokie kaip bromokriptinas, kabergolinas ir pergolidas neturėtų būti naudojami NKS gydyti, nes jie siejami su širdies vožtuvų fibroze ir kitomis fibrozinėmis reakcijomis [72, 73]. Dažniausi dopamino agonistų nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas ir galvos svaigimas (kurie paprastai išnyksta per 10-14 dienų), rečiau - nosies užgulimas, vidurių užkietėjimas, nemiga ir kojų edema (grįžtami, nutraukus gydymą). Vartojant didesnes dozes, gali išsivystyti hipersomnija [71]. Gydymą ribojančios nepageidaujamos reakcijos - NKS simptomų pablogėjimas anksčiau dieną, po vakarinės vaistų dozės, impulsų kontrolės sutrikimai ir kt. [74, 75].
Literatūros apie farmakologinį NKS gydymą nėštumo metu yra nedaug, todėl buvo suburta 9 ekspertų tarptautinė darbo grupė, kurios tikslas parengti NKS diagnozavimo ir gydymo nėštumo ir žindymo metu gaires [76]. Ši ekspertų grupė 2015 metais pateikė perinatalinio NKS nefarmakologinio (geležies papildymo) ir farmakologinio gydymo rekomendacijas. Kaip ir kalbant apie kitus vaistus, darbo grupė reikalavo įvertinti dopamino agonistų vartojimo gydant NKS nėštumo metu rizikos ir naudos santykį [76]. Nors yra daugiau įrodymų apie neskalsių dopamino agonistų veiksmingumą gydant NKS, palyginti su karbidopa-levodopa, tačiau daugiau saugumo duomenų yra apie karbidopa-levodopa vartojimą nėštumo metu [76]. Registruoti 38 karbidopa-levodopos vartojimo malšinant NKS simptomus nėštumo metu atvejai ir didelės malformacijos ar kiti nepageidaujami reiškiniai nebuvo nustatyti [77]. Dėl galimo neigiamo poveikio kaulų vystymuisi derėtų vengti levodopos ir benserazido derinio [76]. Kadangi duomenų apie neskalsių dopamino agonistų saugumą nėštumo metu yra nedaug, ekspertų darbo grupė įvertino šiuos vaistus kaip turinčius nepakankamai įrodymų, kad būtų galima priimti sprendimą [76]. Darbo grupės rekomendacijose nurodyta vengti skalsių dopamino agonistų NKS nėštumo metu gydyti, atsižvelgiant į jų fibrozinių reakcijų potencialą [76, 78].
Narkolepsijos gydymas
Stimuliantai
Nors stimuliantai naudojami perinataliniams miego sutrikimams gydyti, tačiau jie nebuvo sistemingai ištirti. Danijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 480 moterų, nėštumo metu vartojusių metilfenidatą, modafinilą ar atomoksetiną, nustatyta dvigubai didesnė sukeltų abortų ir persileidimų rizika, tačiau rezultatus greičiausiai paveikė kitos indikacijos [81].
žymės: #Nestumo
Panašus:
- Alergijos vaistai vaikams: kaip išsirinkti tinkamiausią?
- Raminamieji vaistai vaikams: kada reikalingi ir ką svarbu žinoti?
- Vaistai nuo pykinimo vaikams: kada kreiptis į gydytoją?
- Sužinokite viską apie ŽPV nėštumo metu: priežastys, rizikos ir efektyviausias gydymo būdai!
- Vienkartinė Išmoka Gimus Vaikui Lietuvoje – Kaip Gauti Didžiausią Įmanomą Paramą Šeimai?