Nėštumo diagnostika pagrįsta tikraisiais, apytikriais ir abejotinais nėštumo požymiais, tinkamai surinkta akušerine anamneze, bendruoju bei išoriniu ir vidiniu akušeriniu tyrimu.
Akušerinė Anamnezė
Tinkamai surinkta akušerinė anamnezė padeda įvertinti nėščiosios sveikatos būklę, nėštumo trukmę, gimdymo terminą, vaisiaus raidą ir labai svarbi vertinant akušerinę situaciją bei pasirenkant tinkamą gimdymo priežiūros taktiką.
Renkant akušerinę anamnezę, pirmiausia užpildoma dokumentinė dalis (nėščiosios vardas, pavardė, adresas, darbovietė, specialybė, išsilavinimas). Įvertinamas nėščiosios amžius.
Labai jaunos (mažiau kaip 18 metų) ir vyresnės kaip 35 metų pirmą kartą gimdančios moterys priklauso rizikos grupei. Svarbu išsiaiškinti momentus, kurie galėjo turėti įtakos moters organizmo raidai. Apklausiant nėščiąją, būtina įvertinti jos nusiskundimus.
Vertinant menstruacinę funkciją, reikia sužinoti, kada prasidėjo pirmosios mėnesinės, koks jų pobūdis - gausios, reguliaros, skausmingos, kada buvo paskutinės mėnesinės. Didelę įtaką nėštumo eigai turi moters lytinio gyvenimo pradžia, buvę nėštumai, jų baigtys, nėštumų komplikacijos, moters motinos nėštumo eiga, pačios nėščiosios gimimo svoris.
Kiekvieną moters nėštumą ir gimdymą būtina aprašyti - gimdė natūraliais takais ar operuojant: cezario pjūvio operacija, vakuuminė ekstrakcija, naudojant akušerines reples, ar placentaatsidalijo pati ar atidalyta ranka, ar gimdos ertmė buvo patikrinta ranka.
Labai svarbu sužinoti, dėl kokių priežasčių gimdymas baigtas operacija, kokia gimdymų trukmė, laikotarpių po gimdymo komplikacijos, kokios lyties ir kokio svorio gimė naujagimiai, kokia vaikų sveikata. Numatant nėštumo priežiūros ir gimdymo taktiką, svarbu išsiaiškinti apie persirgtas nėščiosios ginekologines ligas bei praeityje buvusias operacijas.
Bendrosios ligos turi įtakos nėštumo eigai, todėl svarbu išsiaiškinti, kuo iki šio nėštumo sirgo moteris. Labai svarbi šeimos anamnezės dalis - paveldimos ligos, artimųjų medžiagų apykaitos ligos.
Atkreiptinas dėmesys į abiejų tėvų žalingus įpročius - rūkymą, alkoholio vartojimą, narkomaniją. Vaisius paveldi ne tik motinos, bet ir tėvo genuose fiksuotos informacijos dalį, todėl svarbūs yra tėvo duomenys - amžius, ligos, darbo pobūdis.
Šio nėštumo eiga - labai svarbi akušerinės anamnezės dalis yra pastojimo data, paskutiniųjų mėnesinių pirmoji diena, pirmųjų vaisiaus judesių data, pirmojo kreipimosi į gydytoją data, nėštumo laikotarpiu persirgtos ligos, ultragarsinio ir kitų tyrimų duomenys, jų dinamika, vartoti vaistai bei nėščiosios svorio prieaugis.
Jeigu gimdymas jau prasidėjęs, reikia išsiaiškinti tikslų laiką, kada atsirado reguliarūs sąrėmiai, sąrėmių bei pertraukų tarp jų trukmę, nutekėję ar nenutekėję vaisiaus vandenys, kokia jų spalva, kvapas, varškinių masių dribsniai, kiek laiko trunka bevandenis laikotarpis.
Šeimos gydytojo pirmoji pažintis su nėščiąja prasideda nuo akušerinės anamnezės. Tinkamai ir tiksliai surinkta akušerinė anamnezė turi didelę įtaką tinkamai nėštumo ir gimdymo priežiūros taktikai.
Gydytojas turi stengtis kalbėti su nėščiąja jai suprantama kalba, nes akušerinė anamnezė liečia subtilius ir intymius moters gyvenimo klausimus.
Bendrasis Tyrimas
Nėščiosios bendrasis (objektyvus) tyrimas pradedamas nuo temperatūros, pulso, kraujospūdžio abiejose rankose matavimų. Išmatuojamas moters ūgis, nėščioji sveriama, apskaičiuojamas kūno masės indeksas (KMI) naudojant formulę: KMI = moters svoris kg/ūgis m2.
KMI Reikšmės:
- 18,5-24,99 - norma;
- 25-29,99 - antsvoris;
- 30-34,99 - vidutinis (I°) nutukimas;
- 35-39,99 - sunkus (II°) nutukimas;
- 40 ir > - labai sunkus nutukimas.
Svarbu įvertinti nėščiosios svorio prieaugį (moters svorio prieš nėštumą ir nėštumo pabaigoje skirtumą). Paprastai pirmosiomis nėštumo savaitėmis nėščiosios svoris nedidėja, todėl svoris prieš nėštumą ir 7-8-ąją nėštumo savaitę (jei ankstyva įskaita) gali būti nepakitęs.
Nėštumo laikotarpiu moteris priauga apie 12- 13 kg svorio. Įsidėmėtina, kad lieknos, aukštos su mažu riebaliniu poodiniu sluoksniu moterys priauga daugiau (apie 14 kg) negu nutukusios ar turinčios antsvorio, didesnio už normą KMI nėščiosios (pastarosios priauga apie 12 kg).
Ryškiausi antropometrinių rodiklių pokyčiai nėštumo metu - nėščiųjų kūno masės ir riebalinio audinio. Tarp kūno masės rodiklių bei KMI nėštumo pradžioje ir rodiklių padidėjimo nėštumo pabaigoje egzistuoja glaudus atvirkštinis ryšys: tiek absoliutus, tiek santykinis kūno masės prieaugis didesnis, kuo moters kūno masė ir KMI nėštumo pradžioje yra mažesni (ir atvirkščiai: kuo nėštumo pradžioje kūno masė didesnė, tuo prieaugis mažesnis).
Vilniaus universiteto mokslininkų atlikti tyrimai rodo, kad nėščiųjų mityba yra nesubalansuota, todėl, kontroliuojant nėščiosios kūno masės prieaugį per nėštumą, padėti moterims turi ne tik akušeriai ginekologai ar šeimos gydytojai, bet ir mitybos specialistai.
Bendrojo tyrimo tąsa - nėščiosios organų ir sistemų vertinimas. Vertinama širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo, šlapimo išskyrimo, judėjimo-atramos ir kitų sistemų organai.
Arterinio Kraujospūdžio (AKS) Matavimo Taisyklės
Arterinis kraujospūdis (AKS) turi būti matuojamas ramioje šiltoje aplinkoje nėščiajai pailsėjus ne mažiau kaip 5-10 min. Nėščioji turi sėdėti atsirėmus į kėdės atlošą arba gulėti ant kairiojo šono lovoje, kurios galvūgalis pakeltas 15-30 laipsnių kampu.
Ranka turi būti apnuoginta, patogiai padėta ant stalo taip, kad raumenys atsipalaiduotų ir manžetė būtų širdies lygyje. AKS tiksliau nustatomas gyvsidabriniu manometru. Aparatas turi būti kalibruotas, kasmet metrologiškai tikrinamas (B).
Nutukusioms moterims AKS manžetė turi būti didesnė. Kai žasto apimtis 17-29 cm, manžetės kameros plotis turi būti 11 cm, kameros ilgis - 23 cm; kai žasto apimtis 30-42 cm, kameros plotis turėtų būti 12,5 cm, o kameros ilgis - 35 cm. Priešingu atveju rodmenys bus didesni - tai vadinamoji manžetės hipertenzija.
Oras iš manžetės turi būti išleidžiamas 2-3 mm per sekundę greičiu. AKS vertinamas 2 mm tikslumu. AKS matuojamas abiejose rankose. Radus padidėjusį AKS, pakartotinai reikia matuoti konsultacijos (vizitacijos) pabaigoje.
Diastolinis AKS nustatomas pagal Korotkoff V garsą. Apie 10-20 proc. nėščiųjų dėl kraujagyslių išsiplėtimo tonai gali išnykti sumažinus slėgį sfingomanometre iki 0 padalos; tokiais atvejais diastolinį kraujospūdį tiksliau rodo tonų susilpnėjimas (Korotkoff IV garsas).
Išorinis Akušerinis Tyrimas
Išorinis akušerinis tyrimas - specialaus akušerinio tyrimo dalis. Šis tyrimas pradedamas nuo nėščiosios apžiūros. Įvertinama odos pigmentacija, kūno plaukuotumas, krūtų ir spenelių būklė, išskyros iš krūtų.
Būtina įvertinti, ar nepatinę veidas, pilvas, rankos, kojos, ar neišsiplėtusios paviršinės venos, ar kojose, išorinių lyties organų, išangės srityse nėra varikozinių mazgų. Išmatuojama pilvo apimtis bambos aukštyje, gimdos dugno aukštis (atstumas nuo sąvaržos viršutinio krašto vidurio iki gimdos dugno vidurio).
Rekomenduojama storiniu slankmačiu išmatuoti išorinius dubens matmenis. Nėščiajai, gulinčiai per klubų ir kelių sąnarius sulenktomis kojomis, palpuojamas pilvas. Naudojami keturi išoriniai akušerinio tyrimo būdai - Leopoldo griebsenos.
Palpuojant nustatomas gimdos dugno aukštis, vaisiaus dalys, esančios gimdos dugne, vaisiaus padėtis, pozicija, pirmeigės dalies santykis su mažuoju dubeniu. Pirmasis išorinis akušerinio tyrimo būdas, pirmoji Leopoldo griebsena padeda nustatyti gimdos dugno aukštį kardinės ataugos atžvilgiu ir vaisiaus dalį, esančią gimdos dugne. Nustatoma vaisiaus padėtis.
Antrąja Leopoldo griebsena yra vertinama vaisiaus pozicija: kai yra pirmoji pozicija, vaisiaus nugara bus nukrepita į gimdos kairiąją pusę, kai antroji pozicija - į dešiniąją. Smulkiosios dalys čiuopiamos kaip judrūs kauburėliai, nugara - kaip platus lygus paviršius.
Trečioji Leopoldo griebsena padeda įvertinti pirmeigę dalį ir jos padėtį mažojo dubens atžvilgiu. Vaisiaus galvai, turinčiai aiškius kontūrus, neįsistačiusiai į mažąjį dubenį būdinga balotacija, sėdmenims - ji nebūdinga. Kai vaisiaus padėtis skersinė, virš sąvaržos nerandama pirmeigės dalies.
Ketvirtąja Leopoldo griebsena įvertinama vaisiaus galvos padėtis mažajame dubenyje.
Penktoji Leopoldo arba Cangemeisterio griebsena padeda įvertinti vaisiaus galvos ir motinos mažojo dubens atitiktį.
Vidinis Akušerinis Tyrimas
Vidinis akušerinis tyrimas atliekamas ant ginekologinės kėdės arba gimdymo lovoje gulinčiai nėščiajai. Nėščiosios šlapimo pūslė turi būtituščia.
Vidinis Akušerinis Nėščiosios Tyrimas:
- Apžiūrimi išoriniai lyties organai organai, tarpvietė, išangės sritis. Nustatomi randai, hemorojiniai mazgai.
- Kairiosios rankos dviem pirštais praskleidžiamos lytinės lūpos ir apžiūrima makšties prieangis, šlaplės anga, mergystės plėvė.
- Kišamas vertikaliai, o paskui pasukamas horizontaliai lubrikantu pateptas makšties skėtiklis.
- Apžiūrima gimdos kaklelio forma, spalva, gimdos kaklelio pokyčiai.
- Paimama medžiagos citologiniam tepinėliui, išskyrų makšties florai įvertinti.
- Praskėtus kairiąja ranka lytinį plyšį, pagal šoninę ir užpakalinę sieną į makštį kišami dešinosios rankos smilius ir didysis pirštai.
Tiriant nustatoma dubens dugno raumenų būklė, makšties angos plotis, sienų elastingumas, gimdos kaklelio padėtis, forma, elastingumas, konsistencija, ilgis (cm), išsiplėtimas (cm). Makštyje esantys du pirštai perkeliami į priekinį makšties skliautą. Kairiosios rankos plaštaka dedama ant pilvo. Spaudžiant priekinę pilvosienę, stengiamasi užčiuopti gimdos kūną, įvertinti jo padėtį dubens atžvilgiu anteversio, anteflexio, retroversio, retroflexio.
Nustatoma gimdos dydis, forma, konsistencija, paslankumas, skausmingumas. Toliau tiriami gimdos priklausiniai - abiejų rankų pirštai nuo gimdos kampo palengva slenka šoninių dubens sienų link.
Nepakitę kiaušintakiai neapčiuopiami, neskausmingi. Kiaušidės užčiuopiamos į šoną ir šiek tiek į užpakalį nuo gimdos kampo. Jos kietokos, paslankios, 3×4 cm dydžio. Paskui palpuojami gimdos raiščiai, dubens kaulų vidinis paviršius. Stengiamasi nustatyti dubens talpą, formą.
Jei pasiekiamas kyšulys, promontorium, išmatuojama įstrižinė jungė, conjugata diagonalis: dešiniosios rankos didžiuoju pirštu pasiekus kyšulį, kairiąja ranka pažymima vieta, kur liečiasi apatinis gaktinės sąvaržos briauna. Ištraukus pirštus, nuotolis pamatuojamas akušeriniu skriestuvu. Normali dubens įstrižinė jungė - 12,5-13 cm. Atėmus 1,5-2 cm, sužinoma tikroji jungė, conjugata vera, - 11 cm. Tikroji jungė šiuo metu išmatuojama ultragarsinio tyrimo metu.
Gydytojas, Atliekantis Vidinį Akušerinį Tyrimą Gimdymo Metu, Turi Atsakyti Į Penkis Klausimus:
- Išorinių lyties organų ir makšties būklė (ar nėra makšties pertvarų, koks išskyrų pobūdis, audinių elastingumas). Gimdžiusių moterų makštis laisva, pirmakarčių gali būti riboto laisvumo. Apžiūrima ar nėra makšties venų varikozės.
- Gimdos kaklelio būklė (ilgis, forma, konsistencija, išsiplėtimas, padėtis).
- Vaisiaus vandenų pūslė: plyšusi, neplyšusi. Jei plyšusi, vertinamas tekančių vaisiaus vandenų kiekis ir spalva. Mekonijumi nusidažę (žali) vaisiaus vandenys rodo esamą ar buvusią vaisiaus hipoksiją.
- Pirmeigė dalis (vaisiaus galvai būdingi aiškūs kontūrai, siūlės, momenėliai).
Gimdos Kaklelio Stebėjimas
Gimdos kaklelio (GK) stebėjimas nelaikomas atskiru NŠP metodu - jis priklauso keliasimptomiams metodams kaip vienas iš požymių vaisingosios ciklo fazės pradžiai ir pabaigai nustatyti. Naudojant simptoterminį metodą GK požymius sekti nėra privalu, tačiau šis metodas gali praversti.
GK Metodo Privalumai:
- Kai kurioms moterims vaisinguosius ir nevaisinguosius GK požymius atskirti lengviau, nei įvertinti gleives.
- Normalių ciklų metu GK vertinimas pasitarnauja kaip papildomas požymis, atkartojantis tai, ką rodo gleivės, ir taip suteikia moteriai daugiau pasitikėjimo nustatant vaisingosios fazės ribas.
- Teisingas GK ir GK gleivių požymių vertinimas gali sutrumpinti susilaikymo laikotarpį - tai ypač aktualu esant labai ilgiems ciklams (pvz. po gimdymo).
- GK metodas, kartu su bazinės kūno temperatūros ir GK gleivių požymiais, labai naudingas žindymo metu ir premenopauzėje. Dauguma moterų, kurioms sunku taikyti NŠP šiais laikotarpiais, neturi pakankamai patirties stebėti gleives išoriniu ir/ar vidiniu būdu bei vertinti GK požymius.
Gimdos Kaklelio Anatomija
Gimdos kaklelis - tai siauresnioji gimdos dalis, esanti jos apačioje. Gimdos kaklelio kanalas yra apie 3 cm ilgio ir apačioje baigiasi išorine gimdos anga, kurią riboja dvi gimdos kaklelio lūpos - priekinė ir užpakalinė.
Skiriamos dvi gimdos kaklelio dalys: viršutinę (antmakštinę) dar dengia pilvaplėvė, o apatinė (makštinė) dalis įsiterpia į makštį.
Negimdžiusių moterų gimdos kaklelio anga esti apvali, o gimdžiusių arba po gimdos valymų - plyšio pavidalo. Subrendusios moters gimdos kaklelio išilginė ašis su gimdos kūno išilgine ašimi sudaro buką priekyje atvirą kampą. Makštis su gimdos kakleliu taip pat sudaro buką priekyje atvirą kampą.
Tačiau galimos ir kitokios gimdos, o kartu ir gimdos kaklelio, padėtys.
Gimdos Kaklelio Tyrimo Metodika
- Švariai su muilu nusiplaukite rankas.
- Pasirinkite patogią kūno padėtį: atsisėskite ant bide ar klozeto, atsistokite ir atremkite vieną koją į vonios, kėdės ar pan. ankstyvą popietę ir/ar vakare).
- Mokytis pradėkite vėlyvosios nevaisingosios fazės metu - tuomet GK būna žemai ir jį pasiekti lengviausia.
- Kiekvieną ciklą GK vertinkite nuo 6 ciklo dienos (arba anksčiau, jei jau pasibaigęs menstruacinis kraujavimas).
- Vėlyvosios nevaisingosios fazės metu GK tyrimas nėra labai prasmingas, mokantis jį verta atlikti 1 kartą per dieną - taip įgusite atskirti, kokios būklės GK būna nevaisinguoju metu.
GK Vertinti Negalima:
- Anksti ryte, tik atsikėlus - dėl nakties miego metu kiek susitraukusių gimdą palaikančių raumenų GK gali būti aukščiau.
- Po pasituštinimo - GK gali būti kiek labiau prasivėręs.
Cikliniai Gimdos Kaklelio Kitimai
Artėjant ovuliacijai dėl estrogenų poveikio gimdos kaklelio raumeniniam sluoksniui GK palaipsniui ima kilti į viršų, tampa minkštesnis ir truputį prasiveria - taip susidaro atviras kelias spermatozoidams.
Po ovuliacijos atvirščiai - GK gana staigiai nusileidžia, tampa kietesnis ir užsiveria (negimdžiusioms moterims - visiškai, gimdžiusioms - dažniausiai tik dalinai). Tokiu būdu GK atlieka tam tikrą mechaninę "vartų" funkciją ir yra vaizdžiai vadinamas gyvenimo vartais.
(Visą nėštumo laikotarpį GK esti uždaras, ilgas (apie 4 cm ilgio) ir kartu su mikroorganizmams nepralaidžių gleivių kamščiu užtikrina vaisiui gerą apsaugą nuo kenksmingų išorės veiksnių, atsiveria tik prasidėjus gimdymui).
Kiekvieną Kartą Atlikdama GK Apčiuopą Stenkitės Įvertinti Tris Požymius:
- Konsistencija - kietas kaip nosies galiukas ar minkštas kaip žandas, mažai besiskiriantis nuo makšties sienelės.
- Padėtis (aukštai ir sunkiai pasiekiamas ar žemai ir pasiekiamas lengvai).
- Atsivėrimas - užsivėręs ar atsivėręs. Paprastai šį požymį įvertinti sunkiausia. Jei GK yra atviras, jo centre jausite duobutę - užsivėrusiame ją pajusti praktiškai neįmanoma. Jei moteris yra gimdžiusi, GK viso ciklo metu atrodys bent šiek tiek atviras - tokiu atveju jį reikia vertinti santykinai, t.y., tuo metu, kai jis atrodys mažiausiai atsivėręs, laikyti jį „uždaru“, o kai daugiausiai - atviru.
Ciklinių Gimdos Kaklelio Požymių Suvestinė:
Paprastas būdas prisiminti, kokie GK požymiai būdingi nevaisinguoju laikotarpiu - įsivaizduoti štai tokią "nedraugišką" veido išraišką (vaisinguoju laikotarpiu priešingai - GK "draugiškai šypsosi").
Vaisingosios Fazės Ribų Nustatymas Pagal Gimdos Kaklelio Požymius
Vaisingosios Fazės Pradžia Pagal GK Požymius
Vaisingoji fazė prasideda iškart, kai GK požymiai nebėra aiškiai nevaisingi, t.y., kai pastebite bent vieną iš šių požymių: GK pradėjęs kilti aukštyn, minkštėti ir/ar prasiverti.
Vaisingosios Fazės Pabaiga Pagal GK Požymius
Tiksliai apibrėžtų taisyklių nėra. Logiška vėlyvosios nevaisingosios fazės pradžia laikyti ketvirtosios GK užsivėrimo, standėjimo ir nusileidimo dienos vakarą (analogiškai, kaip ir vertinant GK gleives), kai yra bent 3 aiškaus BKT pakilimo taškai, tačiau dažniausiai GK požymiai po ovuliacijos, lyginant su gleivių požymiais, kiek vėluoja, taigi GK požymiai daugiau patvirtina, kad ovuliacijos laikas praėjęs, nei tiksliai nurodo nevaisingosios fazės pradžią.
Placentos Pirmeiga
Nėštumo metu gimdoje kartu su vaisiumi vystosi ir placenta. Per placentą iš mamos kraujo vaisius gauna maisto medžiagų ir deguonies. Nedaugeliui moterų placenta prisitvirtina apatinėje gimdos dalyje ir dengia vidinius gimdos kaklelio žiomenis.
Dažniausiai placentos pirmeiga augant nėštumui išnyksta, tačiau 0,3-0,7 % nėščiųjų placentos padėtis nekinta ir ji lieka apatinėje gimdos dalyje iki nėštumo pabaigos. Jeigu pradėjote kraujuoti iš lyties organų antroje nėštumo pusėje, galima įtarti, kad yra placentos pirmeiga.
Kraujavimas dažniausiai prasideda be jokios priežasties, nėra skausmo, kartais kraujavimas gali prasidėti po lytinių santykių. Placentos pirmeiga nustatoma ultragarsiniu tyrimu, dažniausiai 18 - 22 nėštumo savaitėmis.
Transvaginalinis ultragarsinis tyrimas (tiriama pro makštį) - geriausias placentos pirmeigos patvirtinimo ar paneigimo būdas. Nėščiajai rekomenduojama vengti lytinių santykių pro makštį, kai kurie gydytojai rekomenduoja atsisakyti ir analinių lytinių santykiu, kadangi jų metu taip pat gali būti judinamas gimdos kaklelis.
Galima juos pakeisti kitais meilės žaidimais, pvz. oraliniai lytiniai santykiai ar masturbacija. Placentos pirmega pavojinga dėl galimų komplikacijų mamai ir vaisiui.
Jei antroje nėštumo pusėje placenta išlieka prisitvirtinusi žemai, Jums bus atliekami dar keli ultragarsiniai tyrimai, siekiant patikrinti, ar placenta „pakilo“ augant gimdai. Jūsų nėštumo priežiūros planas bus sudarytas atsižvelgiant į konkrečią situaciją.
Jei Jums diagnozuota visiška placentos pirmeiga (placenta visiškai dengia gimdos kaklelį), yra didelė staigaus ir gausaus kraujavimo ir skubios cezario pjūvio operacijos rizika. Tai gali įvykti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu.
Jei Jums diagnozuota placentos pirmeiga ir pradėjote kraujuoti, būtinai turite kuo greičiau kreiptis į ligoninę. Kai kuriais atvejais kraujo perpylimas tampa būtinu gelbstint mamos gyvybę. Jeigu Jums nustatyta placentos pirmeiga, bet nėštumo metu nekraujuojate, Jums gali būti pasiūlyta planinė cezario pjūvio operacija.
žymės: #Nestumo
Panašus:
- Prasivėręs Gimdos Kaklelis Nėštumo Metu: Priežastys, Simptomai ir Sprendimai
- Gimdos Kaklelio Polipai ir Nėštumas: Viskas, Ką Reikia Žinoti apie Priežastis, Simptomus ir Gydymą
- Efektyviausi gimdos kaklelio žaizdelės gydymo būdai nėštumo metu – ką būtina žinoti?
- Gimdos Kaklelio Trumpėjimas Nėštumo Metu: Svarbiausios Priežastys, Rizikos ir Efektyvūs Gydymo Būdai
- Neįtikėtinos gitaros pamokos su lietuvių liaudies daina "Du gaideliai" – Išmok groti greitai ir lengvai!
- Dantenų uždegimas vaikui: priežastys, simptomai, gydymas