Gimdymo trauma - tai mechaninis vaisiaus audinių ir organų vientisumo pažeidimas gimdymo metu. Gimdymo traumas patiria 6-8 iš 1000 gyvų gimusių naujagimių. Sunkios gimdymo traumos dabar itin retos.
Gimdymo traumų priežastys
Traumų priežastys yra šios:
- užsitęsęs ar greitas gimdymas,
- vaisiaus galvutės ir motinos dubens matmenų neatitikimas,
- mažas vaisiaus vandenų kiekis,
- moters dubens anomalijos,
- stambus vaisius ar jo anomalijos,
- neišnešiotumas,
- sėdmeninė pirmeiga,
- įvairios procedūros gimdant.
Galvos smegenų traumoms atsirasti svarbus ne tik mechaninis veiksnys, bet ir vaisiaus audinių prisitaikymas prie jo poveikio, hipoksija bei anatominiai kraujagyslių ypatumai. Cefalohematoma - kraujo išsiliejimas po antkauliu, anatominėse galvos kaulų ribose. 80-90% kraujosruvų susidaro per pirmas tris gyvenimo dienas.
Traumos ir jų gydymas
Nugaros smegenų traumos
Nugaros smegenų traumos gali įvykti, kai užgimus galvutei gimdymo takuose užstringa naujagimio pečiai arba gimstant sėdmeninės pirmeigos vaisiui užstringa naujagimio galvutė. Smarkiai traukiant, stuburui tenka didžiausias krūvis.
Periferinių nervų pažeidimai
Iš periferinių nervų dažniausiai pažeidžiamas peties rezginys. Siekiant išvengti kontraktūrų skiriamas reabilitacinis gydymas (kineziterapija, masažas), vėliau kartais atliekama plastika.
Ilgųjų kaulų lūžiai
Ilgieji kaulai (žastikaulis, šlaunikaulis) lūžta labai retai, dažniausiai laisvinant užsimetusias rankutes gimstant sėdmeninės pirmeigos vaisiui ir/ar užstrigus stambių naujagimių petukams. Gydymas - imobilizacija. Sugyja per 2-4 savaites.
Vidaus organų traumos
Vidaus organų traumos (kraujavimas į antinksčius, kepenų bei blužnies plyšimas) kartais įvyksta labai neišnešiotiems naujagimiams, gimstantiems sėdmenine pirmeiga.
Galvos sukamojo raumens pažeidimai
Jei gimstančiam kūdikiui prireikia replių, gali būti pažeidžiamas galvos sukamasis raumuo. Tada išsivysto kreivakaklystė: patinsta kaklas, susiformuoja kraujosruva. Pokyčiai ryškėja randėjant pažeistam raumeniui ir pirmą kartą pastebimi paprastai tik pirmos gyvenimo savaitės pabaigoje.
Dubens dugno traumos
Dubens dugnas tai raumenys, fascijos, raiščiai bei juos inervuojantys nervai ir maitinančios kraujagyslės, poodinis audinys, oda, kurie uždaro apatinę dubens angą. Visos šios struktūros moters kūne suteikia atramą šlapimo pūslei, gimdai, makščiai, tiesiajai žarnai, užtikrina tinkamas šalinimo (šlapinimosi ir tuštinimosi), seksualines funkcijas.
Šiame straipsnyje aptariamos su nėštumu/gimdymu susijusios dubens dugno traumos, suprantamos kaip bet kokie audinių pažeidimai, kurie įvyksta dėl nėštumo ir jo metu ir/ar gimdymo metu. Nėštumo/gimdymo metu patiriamos dubens dugno traumos gali būti lydimos (bet nebūtinai) reikšmingų dubens dugno (šlapinimos, tuštinimosi, seksualinių) funkcijų sutrikimų, kurie savo ruožtu gali sutrikdyti asmens funkcionavimą, tai yra: galimybę dirbti ir/ar mokytis ir/ar atlikti kasdienines veiklas ir/ar palaikyti kokybiškus santykius ir/ar intymius ryšius su svarbiais asmenimis ir/ar užsiimti mėgiama laisvalaikio veikla ir/ar tenkinti kitus savo poreikius. Šioms traumoms įvykti ne visada svarbią reikšmę vaidina nėštumo trukmė ar gimdymo trukmė.
Su nėštumu susiję pokyčiai
Nėštumo metu vyksta daug fiziologinių, hormoninių pokyčių moters kūne, dėl kurių, artėjant gimdymui, - mažėja dubens dugno raumenų tonusas, didėja jungiamojo audinio elastingumas - taip kūnas ruošiasi gimdymui. Tačiau šie pokyčiai iš dalies silpnina dubens dugno raumenų, fascijų, raiščių, kaip atraminių vidaus organams ir stabilizuojančių dubens kaulus struktūrų, funkciją. Turint omeny, kad tuo pačiu metu auga (didėja) vaisius, daugėja vaisiaus vandenų, didėja slėgis pilve, moteris priauga papildomai svorio, tad spaudimas/tempimas į dubens žiedą, dubens dugną didėja.
Mechaniniai pažeidimai
Mechaniniai jungiamojo audinio (fascijų, raiščių), sąnarių, raumenų, odos pažeidimai - tokios traumos dažniausiai įvyksta, kai vaisiaus galva spaudžia, stipriai tempia dubens dugno raumenis, jungiamojo audinio struktūras, slinkdama gimdymo kanalu. Tokių traumų rizika didėja, esant tam tikriems anatominiams dubens variantams ir/ar dideliam vaisiui, nėštumo metu išsivysčiusioms ir/ar prieš nėštumą jau buvusioms įvairioms dubens srities sąnarių, raumenų disfunkcijoms. Mechaninės traumos gali įvykti ir tais atvejais, kai prireikia atlikti chirurgines (instrumentines) intervencijas gimdymo metu.
Audiniai gali būti pertempiami, gali reikšmingai sutrikti jų kraujotaka dėl ilgalaikio spaudimo, įvykti struktūrų plyšimai, kryžmens-stuburgalio sąnario pažeidimai, sąvaržos prasiskyrimas, kryžmeninio-klubakaulio sąnario traumos.
Nervų pažeidimai
Dėl gimdymo metu susiklostančių situacijų, kartais pažeidžiami dubens srities nervai. Jie ar smulkesnės jų šakos gali būti pertemptos ar suspaustos. Nervas, ar jo šakos, gali būti dirginamos šalia vykstančių uždegimininių procesų, būdingų ankstyvajam potrauminiam gijimo laikotarpiui dėl raumenų, fascijų pažeidimų. Pažeidžiamiausias yra gaktinis (pudendinis) dubens nervas. Šio nervo šakos užtikrina jutimus iš tarpvietės, lytinių organų, šlaunies vidinės, sėdmenų apatinės dalies, jis taip pat turi ir motorinių skaidulų, - tai yra inervuoja dubens dugno raumenis, užtikrina jų funkcijas.
Svarbu pabrėžti, kad nėštumas ir gimdymas, yra natūralus ir fiziologinis reiškinys, moters kūne vyksta daug adaptacinių pokyčių, kurie per devynis mėnesius parengia dubens dugno audinius, dubens srities sąnarius gimdymui natūraliais takais. Tačiau taip pat svarbu suprasti, kad nėštumo ir gimdymo metu gali susidaryti sąlygos, dėl kurių gali įvykti dubens dugno traumos, susijusios su nėštumu/gimdymu.
Priklausomai nuo traumos sunkumo, pažeistų audinių kiekio ir patirtos traumos pobūdžio - galimos įvarios pasekmės. Lengvos audinių traumos, nesant gretutinių sunkinančių veiksnių, komplikacijų, sugyja greitai, nesukeldamos jokių (ar tik nedidelius, trumpalaikius nepatogumus) nėštumo metu ar anksyvuoju pogimdyminiu laiktarpiu ir neturi jokių ilgalaikių nepalankių pasekmių moteriai. Jų gijimui nereikia didelės pagalbos iš specialistų. Tokios traumos laikomos kliniškai nereikšmingomis.
Kitaip yra su sudėtingomis nėštumo/gimdymo metu patiriamomis dubens dugno traumomis, jos reikalauja specializuotos pagalbos moteriai ir dažniausiai sukelia įvairius reikšmingus sunkumus tiek anstyvuoju traumų gijimo laikotarpiu, tiek ir vėliau.
Galimos pasekmės po gimdymo traumų
- Dubens organų slinkimas/nusileidimas/iškritimas per makštį - prolapsai. Gali būti besimptomiai ir kai kurių moterų pastebimi tik esant didesniam nusileidimui, kai, pavyzdžiui, prausiantis, pastebimas darinys išlendantis iš makšties.
- Lėtinis dubens dugno raumenų hiperaktyvumo (“didesnio tonuso”, “raumenų sutrumpėjimo”) sindromas. Šis sindromas kartais išsivysto dėl patirtų tarpvietės plyšimų, randų, sąaugų, pudendinio nervo pažeidimų, komplikuoto gijimo ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu. Neretai šį dubens dugno raumenų funkcijos sutrikimą lydi ir lėtinio dubens srities skausmo sindromas (būdingi kryžmens, tarpvietės, lytinių organų, sėdmenų, vidinių šlaunų paviršių skausmai). Skausmas gali būti tiek situacinis, tai yra išprovokuojamas tam tikrų veiksnių, pvz., lytinių santykių, ilgo sėdėjimo, važiavimo dviračiu, tuštinimosi, tiek, ypač komplikuotais atvejais, pastovus ir sunkiai numalšinamas.
- Esant dubens dugno raumenų lėtiniam hiperaktyvumui neretai sutrinka ir šalinimo funkcijos (gali pasireikšti tiek šlapimo nelaikymas, tiek ir susilaikymas, apsunkintas šlapinimasis, vidurių užkietėjimai ir/ar apsunkintas tuštinimasis) bei seksualinės disfunkcijos - būdinga skausmas įsiskverbimo į makštį metu (vaginizmas), skausmas lytinių santykių metu (dispareunija) ir kt.
- Judėjimo ir kvėpavimo funkcijos sutrikimai: šio pogrupio pasekmės klinikinėje praktikoje rečiau siejamos su dubens dugno traumomis nėštumo/gimdymo metu (ypač ne reabilitacijos srities specialistų), tačiau neretai su dubens dugno pažeidimais, disfunkcijomis yra tiesiogiai susiję ir tam tikroms pacientų grupėms gali būti ypač reikšmingos. Dėl dubens dugno raumenų, dubens kaulų stabilizavimo funkcijos susilpnėjimo galimi įvairaus laipsnio judėjimo funkcijos sutrikimai: paprastėjusi apatinių galūnių judesių koordinacija, pusiausvyros sutrikimai, skausmas judant, sportuojant, keičiant kūno padėtis, sutrikusi/prastesnė kryžkaulio-klubakaulio, klubo sąnario stabilizacija judėjimo metu, kai kada sąlygojanti geitesnę šių sąnarių degeneraciją (dėvėjimąsi), dažnesnes traumas. O dėl sutrikusio/paprastėjusio dubens dugno raumenų dalyvavimo kvėpavime (dėl greitesnio jų nuovargio ir/ar išsekimo ir/ar tonuoso pokyčių) gali pasireikšti prastesnė atsikosėjimo, kvėpavimo, kalbėjimo ir/ar dainavimo kokybė.
Kaip išvengti dubens dugno traumų?
Nors Lietuvoje šiuo metu nėra visuotinai valstybiniu lygmeniu gydymo įstaigose funkcionuojančio idealaus koordinuoto moterų dubens dugno sveikatos prežiūros modelio, kuris sudarytų palankiausias ir labiausiai tausojančias sąlygas nėščiosioms ir gimdyvėms, tačiau situacija nėra beviltiška. Nemažai savipagalbos priemonių, po nesudėtingo pradinio apmokymo, sveika moteris, planuojanti nėštumą, ar būdama jau nėščia ir ruošdamasi gimdymui, gali atlikti pati. Svarbu žinoti, kad dalyje didesnių šeimos klinikų jau dirba kineziterapeutai šeimos gydytojo komandos sudėtyje, kurie yra kompetentingi suteikti moterims pradinio apmokymo paslaugas dubens dugno raumenų ir su jais funkciškai susijusių raumenų stiprinimui. Pirminėje (su šeimos gydytoju) ar antrinėje (su gyd. akušeriu-ginekologu) grandyje dirbančios akušerės gali suteikti reikiamą informaciją dėl tarpvietės paruošimo gimdymui.
Gydymo strategijos
Nėštumo metu
Priklausomai nuo patirtos dubens dugno traumos, nėščiosios patiriamų sunkumų, simptomų - gydymas parenkamas individualiai. Pagrindinės gydymo strategijos: skausmo valdymas (prioritetas saugioms nemedikamentinio gydymo priemonėms (kineziterapija, masažas, šiluma, stabilizavimas kinezioteipais, ortopediniais diržais ir kt.
Po gimdymo
Sveikatos paslaugų apimtys ir priežiūra teikiama priklausomai nuo patirtos traumos sunkumo. Lengvų, kliniškai nereikšmingų traumų atveju, gali pakakti paprastų savipagalbos priemonių, tokių kaip: tinkama tarpvietės priežiūra, palaipsnis dubens dugno ir su jais funckiškai susijusių raumenų stiprinimas po gimdymo, vidurių užkietėjimo vengimo strategijos po gimdymo ir kt., kurias moteris sėkmingai gali pati sau taikyti namuose. Pradinę pagalbą tai įgyvendinti moterims Lietuvoje gali suteikti skyriaus akušerės, vėliau (išvykus iš stacionaro) gimdyvės priežiūrą ambulatoriškai tęsiantis šeimos gydytojas su savo komandos nariais (kineziterapeutu, akušere) ar, esant poreikiui, papildomai nusiuntus, - gyd.
Sudėtingesnių, bet nekomplikuotų traumų atvejais - būtinas moters stebėjimas po gimdymo dėl galimų dubens dugno disfunkcijų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ar kitų komplikacijų, o joms pasireiškus, - savalaikis gydymas. Todėl svarbu, kad moteris, patyrusi dubens dugno traumą gimdymo metu, net ir nelabai sudėtingą, nedelstų ir kreiptųsi pagalbos į šeimos gydytoją, pasitartų dėl varginačių simptomų, jų gydymo taktikos, tuomet šeimos gydytojas galės laiku priimti sprendimą, kokios pagalbos pacientei reikia pirmiausia, nusiųs konsultacijai kitiems specialistams (esant indikacijoms). Priklausomai nuo traumos pobūdžio, klinikinių simptomų išreikštumo, gali būti reikalinga pacientę nusiųsti skubesnei gydytojo akušerio ginekologo, traumatologo (pvz., kartu esant sąvaržos prasiskyrimui), neurologo (pvz., įtariant dubens nervų pažeidimus) ir kt.
Net tada, kai po gimdymo gijimas nekomplikuotas ir savalaikis, nevargina jokie ryškūs funkcionavimą reikšmingai bloginantys klinikiniai simptomai, - būtų idealu, kad vis tiek maždaug po 3 - 6 mėn. po gimdymo, moterys, patyrusios bet kokias traumas nėštumo/gimdymo metu,- būtų tiriamos dėl dubens dugno raumenų liekamųjų disfunkcijų, lėtinių dubens disfunkcijų išsivystymo rizikos. Pradinį ištyrimą ir įvertinimą gali atlikti šeimos gydytojas (kartu su jo komandoje dirbančiu kineziterapeutu, jei toks yra).
Akcentuotina, kad svarbų vaidmenį vaidina ir pačių moterų aktyvus pagalbos siekimas ir bendradarbiavimas su savo šeimos gydytoju. Laiku besikreipiančioms moterims šeimos gydytojas, nustatęs, kad išlieka dubens dugno raumenų disfunkcijų požymių, net ir sistemingai taikant savipagalbos priemones bei kitas pirminėje grandyje prieinamas paslaugas, - vis tiek, pvz., išlieka seksualinių disfunkcijų reiškinių (skausmas lytinių santykių metu, sumažėjęs makšties jautrumas, orgazmo patyrimo sunkumai ir pan.) ar tebevargina šlapinimosi, tuštinimosi funkcijų daliniai sutrikimai, dubens srities skausmai, judėjimo, ilgalaikio sėdėjimo sunkumai ar tiesiog yra didelė rizika disfunkcijoms vystytis ateityje (pvz., yra nutukimas, lėtinės plaučių ligos, moteris dirba sunkų fizinį darbą ir pan.), tokiais atvejais šeimos gydytojas gali laiku moteris nusiųsti FMRG konsultacijai dėl pradinės reabilitacijos priemonių taikymo.
Lietuvoje valstybinėse gydymo įstaigose, teikiant fizinės medicinos ir reabilitacijos paslaugas ambulatorinėmis sąlygomis, gan plačiai prieinamas gydymas įvairiais fizikiniais veiksniais. Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, jei tik yra galimybė moteriai lankytis į reabilitacijos procedūras ambulatoriškai, tuomet pradinės reabilitacijos metu gali būti taikoma: kintamo magnetinio lauko terapija, diatermija, nuskausminančios, patinimus mažinančios, raumenų tonusą, jėgą gerinančios elektrosrovės, ultragarso, lazerio terapija, kineziterapija ir kt., kurios paspartina audinių gijimą, lengvina simptomus ir mažina dubens dugno raumenų disfunkcijų sunkumą, skatina greitesnį dubens dugno raumenų funkcijų atsikūrimą. Pradinės reabilitacijos priemonės kompensuojamos iš privalomo sveikatos draudimo fondo, kurias paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas (FMRG), todėl pacientei reikalingas šeimos gydytojo ar kito gydytojo specialisto siuntimas FMRG konsultacijai dėl indikuotinų reabilitacijos priemonių taikymo. Svarbu žinoti, kad didžioji dalis gijimą skatinančių ir dubens dugno raumenų disfunkcijas lengvinančių fizikinių veiksnių gali būti saugiai taikomi žindančiai motinai.
Kineziterapija po sunkių dubens dugno traumų yra ypač svarbi ne tik tiesiogiai greitesniam dubens dugno raumenų funkcijų atkūrimui, raumenų stiprinimui, bet ir judėjimo, kvėpavimo funkcijų gerinimui, siekiant išvengti galimų įvairių nepageidaujamų ankstyvojo laikotarpio komplikacijų tokių, kaip - hipodinamija (fizinio aktyvumo, judėjimo trūkumas), tromboembolija (kraujo krešulių sukeltas kraujagyslių užsikimšimas), fizinio krūvio tolerancijos praradimai, diastazės (pilvo sienos raumenų fascijos prasiskyrimo) progresavimas ir pan. Kuo anksčiau kineziterapija įterpiama kaip reabilitacijos intervencija į pacientės gydymo planą, tuo sėkmingesnės gijimo eigos ir greitesnio funkcionavimo atsikūrimo dažniausiai galima tikėtis bei sumažinti vėlyvųjų pasekmių išsivystymo riziką, tokių kaip prolapsai, lėtiniai šlapinimosi, tuštinimosi, seksualinių funkcijų sutrikimai. Jeigu šeimos gydytojo komandoje kineziterapeutas nedirba, tada kineziterapijos paslaugos teikiamos pradinės reabilitacijos metu, kurias paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai, todėl, esant indikacijoms,- tikslingas kuo ankstyvesnis gimdyvės siuntimas FMRG konsultacijai dėl pradinės reabilitacijos.
Deja, bet klinikinė patirtis rodo, kad net ir patyrusios komplikuotas dubens dugno, tarpvietės traumas,- ne visos moterys, susidurdamos su įvairiais sunkumais ankstyvuoju ir/ar vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, laiku kreipiasi pagalbos. Nors ir patirdamos šias traumas lydinčias dubens dugno disfunkcijas - šlapinimosi, tuštinimosi, seksualinių funkcijų sutrikimus, įvairius skausmus ir kitus nemalonius simptomus, - nemaža dalis moterų sunkiai apie tai kalba tiek su savo šeimos gydytojais, tiek ir su gydytojais specialistais. Apgailestaujant tenka konstatuoti faktą, kad Lietuvoje ne visada ir gydymo įstaigose suteikiama kokybiška informacija moterims apie galimas rizikas ir problemas, patyrus dubens dugno/tarpvietės traumas ir prieinamas pagalbos priemones ar būdus gauti pagalbą. Tikrai trūksta ir specializuotų dubens dugno disfunkcijų multidisciplininių pagalbos centrų, tinkamesnės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir finansavimo tvarkos, daugiau dubens dugno disfunkcijose besispecializuojančių fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų.
Svarbu suprasti, kad daugeliu atveju bazinė pagalba (pradinių savipagalbos priemonių mokymas, kineziterapija, gydymas fizikiniais veiksniais ir kt.), kuri yra reikalinga, - tikrai Lietuvoje yra nesudėtingai prieinama daugelyje gydymo įstaigų. Neretai Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų šalių, susiduriama su problema, kad trūksta pačios pacientės motyvacijos, atvirumo ir pastangų ieškoti pagalbos, laiku kreiptis į atitinkamos srities specialistus, sistemingai tęsti rekomenduotas savipagalbos priemones, laikytis rekomendacijų.
Panašus:
- 5 mėnesių kūdikio primaitinimas: nuo ko pradėti ir ką svarbu žinoti?
- 8 mėnesių kūdikio pusryčiai: skanios ir sveikos idėjos
- Pūliuoja kūdikio akis: priežastys, gydymas ir prevencija
- Atskleiskite Slėpiningas Vaiko Sapno Prasmės: Neįtikėtinos Interpretacijos ir Paslaptys
- Neįtikėtini Vaikiški Lovatiesių Pledai Didmena – Atrask Geriausias Kainas Dabar!