Kraujo krešėjimas nėštumo metu ir bendro kraujo tyrimo svarba

Kraujo krešėjimas - vienas svarbiausių organizmo apsaugos mechanizmų, užkertantis kelią tiek vidiniams, tiek išoriniams kraujavimams. Tačiau jo sutrikimai, pavyzdžiui, trombofilija - padidėjęs polinkis susidaryti kraujo krešuliams, - gali sukelti pavojingų komplikacijų. Pačių dažniausių trombofilijų paplitimas bendroje populiacijoje siekia apie 5 proc., t. y. vienas iš 20 žmonių turi įgimtą didesnę trombozių riziką.

Nėštumas yra ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Nors daugelis moterų apie tai dažnai nesusimąsto, krešėjimo pokyčiai turi didelę reikšmę nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms.

Nėštumo laikotarpiu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų - užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu.

Kodėl susidaro kraujo krešuliai?

Kraujo krešėjimas (hemostazė) yra sudėtingas procesas, užkertantis kelią pernelyg gausiam kraujavimui, kai pažeidžiama kraujagyslė. Pažeidimo vietoje skystas kraujas virsta gelio pavidalo krešuliu, kuris užsandarina žaizdą ir sustabdo kraujo praradimą.

Gydytojas hematologas atkreipė dėmesį, jog normos atveju krešėjimo sistema turėtų aktyvuotis tik esant pavojui netekti kraujo, pvz., susižeidus ar operacijų metu. Tačiau tam tikrose situacijose krešėjimo sistema gali patologiškai aktyvuotis ir tai nutinka dėl trijų pagrindinių priežasčių: sulėtėjusios kraujo tėkmės (stazės), kraujagyslės vidinio sluoksnio pažeidimo (pvz.: dėl aukšto kraujo spaudimo, didelės cholesterolio koncentracijos ir kt.) arba esant tam tikriems kraujo sudėties pakitimams.

Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija.

Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tačiau egziztuoja ir padinto krešumo rizika - polinkis į trombozę.

Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Svarbiausi kraujo krešumo rodikliai

Hematologas K. Maneikis atkreipė dėmesį, jog, įvykus ūmiai trombozei, visais atvejais pirmiausia turi būti skiriama gydomoji antikoaguliacija, t. y. bent 3-6 mėnesius geriami kraują skystinantys vaistai, padedantys ištirpdyti susidariusį krešulį.

„Daugeliui girdėtas D-dimerų tyrimas, kuris atspindi krešėjimo sistemos aktyvumą. D-dimerai susidaro skaidant fibriną - baltymą, kuris yra krešulio sudėtyje. D-dimerų testas naudojamas siekiant atmesti trombozes. Taigi, vien padidėjusių D-dimerų testas neįrodo kraujagyslės užsikimšimo.

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų:

• Bendras hematologinis tyrimas (apimantis trombocitų skaičiaus nustatymą). Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose.
• Protrombino laikas (PL) ir tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR). Šie parametrai vertina tam tikrų krešėjimo faktorių (išorinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio) veiklą. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Nėštumo metu padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką.
• Aktyvinto dalinio tromboplastino laikas (ADTL). ADTL vertina šiek tiek kitokių krešėjimo faktorių nei PL/TNS veiklą, atspindi vidinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio krešėjimo faktorių dalyvavimą. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio.
• Fibrinogenas. Fibrinogenas - pagrindinis tirpus baltymas, kuris, veikiant kitam krešėjimo baltymui trombinui, virsta netirpiu fibrinu ir sudaro krešulio karkasą. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu.
• D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja.
• Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu.
• Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai.

Kas sukelia trombofiliją?

Trombofilijos skirstomos į paveldimas ir įgytas.

Paveldimos trombofilijos:

• Penktojo (V) krešėjimo faktoriaus Leideno tipo variantas.
• Protrombino geno mutacija (G20210A).

Trombofilijos simptomai, eiga ir galimos komplikacijos

Didžiausios rizikos trombofilijos, pasak hematologo K. Maneikio, pasireiškia trombotiniais įvykiais dar vaikystėje. Mažesnės rizikos trombofilijos gali pasireikšti tik tam tikrose didesnės trombozių rizikos situacijose.

Gydytojas įvardijo dažniausią trombozės tipą. Tai - giliųjų venų trombozė (GVT), įprastai įvykstanti kojose, pasireiškianti pažeistos galūnės tinimu (dažniausiai asimetriniu, t. y. vienos kojos), skausmu, galūnės temperatūros pakitimu ir / ar odos spalvos pakitimu (pvz., paraudimu), sunkumo pojūčiu kojoje.

„Tai yra potencialiai gyvybei pavojų kelianti būklė, pasireiškianti dusuliu, aštriu krūtinės skausmu (jis gali padidėti giliai įkvėpus), pagreitėjusiu širdies susitraukimų dažniu, kosuliu, kartais kraujo atkosėjimu, galvos svaigimu ar alpimu. Taip pat tam tikroms trombofilijoms būdingos trombozės atipinėse lokalizacijose, pavyzdžiui, galvos smegenų, kepenų ar žarnyno venose.

Kaip diagnozuojama trombofilija?

„Trombofilijoms nustatyti atliekami specialūs kraujo tyrimai. Ieškoma genetinių mutacijų, matuojamos natūraliųjų antikoaguliantų koncentracijos bei nustatomi antifosfolipidiniai antikūnai. Įvykus ūmiai trombozei, kai kurių baltymų kiekiai gali laikinai pakisti, todėl ištyrimą dėl trombofilijų rekomenduojama atidėti bent 3 mėnesiams“, - paaiškino „Hila“ gydytojas hematologas.

Kraują skystinančių vaistų vartojimas gali turėti įtakos ištyrimo rezultatams. Tiksliausi rezultatai gaunami laikinai nutraukus kraują skystinančių vaistų vartojimą. Svarbu atkreipti dėmesį, kad jokiu būdu negalima be gydytojo rekomendacijų iš anksto nutraukti kraują skystinančių vaistų vartojimo, nes gali kilti pakartotinė trombozė.

Bendras kraujo tyrimas (BKT) nėštumo metu

BKT yra atrankinis automatizuotas kraujo tyrimas, suteikiantis informaciją apie visas kraujo ląsteles (eritrocitus, leukocitus, trombocitus), ląstelių pasiskirstymą pagal dydį. Paprastai skiriamas kaip pirmas sveikatos patikrinimo tyrimas ir yra pagrindinis atspirties taškas tolesniems, tikslesniems tyrimams. Rekomenduojama BKT tyrimą atlikti ne tik profilaktiškai, bet ir bet kurio negalavimo atveju. Tyrimas padeda diagnozuoti ir stebėti daugybę būklių.

Kraujas paimamas iš rankos venos. BKT rezultatai yra vertinami kompleksiškai, atsižvelgiant į visus matuojamus parametrus, asmens nusiskundimus ir kitus klinikinius požymius. Rekomenduojama dėl rezultatų visada pasikalbėti su savo gydytoju.

Laboratorijos nepateikia nėš­čiosioms būdingų kraujo tyrimų normos ribų, todėl kyla klausimas, kaip tinkamai interpre­tuoti nėščios moters kraujo tyrimų rezultatus. Nėščiosios organizme kraujo plazmos padi­dėja apie 45-50 proc., besilaukiančioms dvynu­kų - net iki 60 proc. (apie 1,5 l cirkuliuojančio kraujo tūrio), eritrocitų - apie 20-30 proc. Kadangi didėja cirkuliuojančio kraujo tūris, aus­kultuojant širdį galima išgirsti sistolinį ūžesį ar trečią širdies toną, ir tai nėra patologinis požy­mis. Dėl netolygaus kraujo plazmos ir eritro­citų kiekio pasiskirstymo nėščiosioms būdinga fiziologinė anemija (stebima mažesnė hemoglo­bino koncentracija), sumažėja kraujo klampu­mas (žemesnė hematokrito koncentracija).

Nėš­čiųjų anemija diagnozuojama, kai I ir III nėštu­mo trimestre hemoglobino koncentracija būna mažesnė nei 110 g/l, o II trimestre- mažesnė nei 105 g/l. Jeigu nėš­tumo metu hemoglobino nemažėja arba net di­dėja, tai lyg pirmasis įspėjamasis ženklas, kad reikėtų pagalvoti apie preeklampsiją. Po gim­dymo praėjus 6 savaitėms, fiziologinė anemi­ja įprastai išnyksta, taip pat ir cirkuliuojančio kraujo tūris per 6-12 savaičių po gimdymo su­grįžta į buvusį kiekį. 8-10 nėštumo savaitę eri­trocitų padaugėja ir iki nėštumo pabaigos pa­didėja apie 20-30 proc., jeigu moters organiz­me yra pakankamas kiekis geležies.

Leukocitų nėštumo metu fiziologiškai padau­gėja, ypač neutrofilų sąskaita (fiziologinis stre­sas). Didėjant nėštumo trukmei, didėja ir leuko­citų kiekis. Manoma, kad tai vyksta dėl padidė­jusio estrogenų ir kortizolio kiekio. Neutrofilų padaugėja, nes nėštumo metu sumažėja neutro­filų apoptozė. Jų chemotaksis ir fagocitinis ak­tyvumas yra sumažėjęs dėl inhibuojamųjų fak­torių nėščios moters serume. Leukogramoje gali būti mielocitų, metamielocitų, nėštumo metu tai nėra patologijos požymis, tai rodo aktyvų krau­jo čiulpų atsaką į padidėjusią eritropoetino ga­mybą nėštumo metu. Taip pat fiziologiškai leu­kocitų kiekis didėja gimdant (stresinė situacija) ir ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo (kelias dienas po jo), gali pasiekti net iki 30 000/μl. Pra­ėjus 4-6 savaitėms po gimdymo, leukocitų kie­kis grįžta į normą. Limfocitų kiekis I ir II nėštu­mo trimestrą sumažėja ir padidėja III trimestrą. Būdinga monocitozė, ypač I trimestrą, tačiau ji mažėja didėjant nėštumo trukmei. Monocitų ir limfocitų santykis yra labai padidėjęs.

Trombocitų kiekis normos atveju nėštumo metu nekinta arba sumažėja nedaug, padidėji­mas yra retas. Trombocitų kiekis sumažėja dėl hemodiliucijos, padidėjusio trombocitų sunau­dojimo. Norma - 140-300x10e9/l. Apie 5 proc. nėščiųjų būna saikingai sumažėjęs trombocitų kiekis. Gestacinė trombocitopenija - tai nedi­delis asimptomis trombocitų kiekio sumažėji­mas, atsiradęs III trimestrą, kai pacientė prieš nėštumą neturėjo trombocitopenijos, ji savai­me praeina po gimdymo. Trombocitų kiekis turi būti >70x10e9/l, apie 1/3 nėščiųjų būna 130-150x10e9/l. Trombocitų kiekis normalizuo­jasi po gimdymo praėjus 2-12 savaičių.

Nėštumas - hiperkoaguliacinė būklė, tai tar­si moters paruošimas gimdymui, kad nenukrau­juotų. Nėštumo metu padidėja krešėjimo fak­torių (VII, VIII, IX, X, XII ir von Willebrando faktoriaus), plazmos fibrinogeno koncentraci­ja kraujyje, o plazmos fibrinolizinis aktyvumas sumažėja. Krešėjimas vyksta intensyviau, dėl to padidėja giliųjų venų trombozės ar kitų su krešėjimu susijusių būklių rizika. Kliniki­nėje praktikoje įprasta, kad įtariant giliųjų kojų venų trombozę ar plaučių arterijos trombembo­liją, atliekamas D-dimerų tyrimas. Žinoma, kad nėštumo metu D-dimerų koncentracija kraujyje padidėja, tačiau koks padidėjimas dar yra nor­malus, o kada jau reikėtų galvoti apie trombo­zę? Literatūroje nurodoma, kad kiekvieną nėš­tumo trimestrą D-dimerų koncentracija padidėja apie 39 proc. nuo įprastinės normos ribos, taigi III nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija būna didžiausia.

Pagrindiniai praktikoje kepenų funkciją at­spindintys rodikliai yra bendrasis bilirubinas, as­partatamino transferazė (AST), alanininė transa­minazė (ALT), šarminė fosfatazė (ŠF). Bendra­sis bilirubino kiekis viso nėštumo metu yra ma­žesnis nei ne nėščios moters. Manoma, kad tokie pokyčiai vyksta dėl hemodiliucijos. AST ir ALT yra svarbiausi diagnozuojant kepenų ligas. AST ir ALT aktyvumo pokyčiai nėštumo metu išlie­ka prieštaringi. Keletas tyrimų pastebėjo nedi­delį AST ir ALT padidėjimą III nėštumo trimes­trą, tačiau dauguma tyrimų rodo, kad AST ir ALT aktyvumas nesikeičia, išlieka toks pat kaip ir ne nėščių moterų. Vadinasi, padidėjus AST ar ALT virš normos ribų, tikslingas detalesnis ištyrimas. ŠF padidėja nėštumo metu (apie 2-4 kartus), ypač III nėštumo trimestrą. Padidėjimas siejamas ne tik su kepenų ŠF sintetinės funkcijos padidėjimu, bet labiau su placentos ŠF suintensyvėjusia gamyba. III nėštumo trimestrą taip pat padidėja kaulų ŠF sintezė ir padidėjęs kiekis išlieka iki 6 savaičių po gimdymo, todėl nėščioms moterims netikslin­ga tirti ŠF nėštumo metu, įtariant nėščiųjų cho­lestazę.

Įtariant uždegimą, klinikinėje praktikoje įprasta atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB) tyri­mą. Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad svei­kų nėščių moterų CRB kiekis kraujyje yra dides­nis nei ne nėščių moterų. Taip yra dėl to, kad pats nėštumas sukelia nedidelį sisteminį uždegimi­nį atsaką. CRB yra ūminės fazės baltymas, ku­ris gaminamas kepenyse kaip atsakas į placentos prouždegiminius citokinus, ypač į IL-6 ir TNF-α. Tyrimuose aprašoma, kad didžiausias galimas CRB kiekis nėštumo metu yra iki 20 mg/l, esant didesniam kiekiui, jau reikia galvoti apie infek­ciją.

Nėštumo metu dėl hormonų pokyčių (pa­didėjusio progesterono ir aldosterono kiekio), vaisiaus išskiriamų produktų, šlapimtakių su­spaudimo didėjant gimdai, didėjant cirkuliuo­jančiam kraujo tūriui vyksta pokyčiai ir šlapimo išskyrimo sistemoje. Glomerulų filtracijos grei­tis (GFG) padidėja iki 50 proc., o tai rodo apie suaktyvėjusią inkstų funkciją. Padidėjus GFG, suaktyvėja šlapalo ir kreatinino išskyrimas pro inkstus, todėl kraujo plazmoje jų kiekis suma­žėja.

Kraujo rodiklių ribos nėštumo trimestrais

Straipsnyje aptarti dažniausiai klinikinėje prakti­koje vertinami nėščių moterų kraujo rodikliai. Duomenys apibendrinti 1 lentelėje, nurodytos kraujo rodiklių ribos ne nėščių ir nėščių moterų skirtingais nėštumo trimestrais.

Žemiau pateikiama lentelė, kurioje apibendrinami kraujo rodiklių pokyčiai nėštumo trimestrais, lyginant su normomis nenėščioms moterims.

Rodiklis	Nenėščios moterys	I Trimestras	II Trimestras	III Trimestras
Hemoglobinas (g/l)	120-150	>110	>105	>110
Trombocitai (x10e9/l)	150-400	140-300	140-300	140-300
D-dimerai	<0.5 µg/ml	Padidėję	Labai padidėję	Dar labiau padidėję

Kaip laiku pastebėti kraujo krešėjimo problemas?

Hematologo teigimu, trombozės simptomai skiriasi, priklausomai nuo susidariusio krešulio vietos.

Jei tai yra giliųjų venų trombozė, dažni požymiai yra pažeistos galūnės tinimas, skausmas ir jautrumas.

Pasak gydytojo K. Maneikio, trombozės labiau tikėtinos, kai yra keli rizikos veiksniai, ypač situacijose, susijusiose su nejudrumu, operacija ar hormoniniais pokyčiais.

Trombofilijos gydymas ir valdymas

Hematologas K. Maneikis atkreipė dėmesį, jog, įvykus ūmiai trombozei, visais atvejais pirmiausia turi būti skiriama gydomoji antikoaguliacija, t. y. bent 3-6 mėnesius geriami kraują skystinantys vaistai, padedantys ištirpdyti susidariusį krešulį: „Trombofilijų nustatymas leidžia tiksliau įvertinti pakartotinių trombozių riziką ir individualizuoti gydymą, siekiant užkirsti kelią pakartotinėmis, galimai gyvybei pavojingoms trombozėms.

Nutukimas yra reikšmingas trombozių rizikos veiksnys. Gausus alkoholio vartojimas gali prisidėti prie dehidratacijos, o rūkymas pažeidžia kraujagysles ir padidina trombozių riziką.

„Nefarmakologiniai trombozės prevencijos metodai gali būti labai veiksmingi, ypač kartu su gyvenimo būdo pokyčiais, kurie gerina bendrą širdies ir kraujagyslių sveikatą. Tačiau asmenims, kuriems nustatoma aukšta pakartotinės trombozės rizika, šios strategijos dažnai taikomos kartu su farmakologinėmis priemonėmis, t. y. kraują skystinančiais vaistais. Norint veiksmingai sumažinti trombozių riziką, vienodai svarbūs ir skiriami medikamentai, ir pacientų įpročių pokyčiai“, - pabrėžė gydytojas K. Maneikis.

Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką. Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką. Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką. Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos - plaučių embolijos. Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose.

Nėštumo metu kraujo krešėjimo sistema patiria reikšmingus pokyčius, kurie apsaugo mamą ir vaiką nuo pernelyg didelio kraujavimo gimdymo metu. Nors šie pokyčiai yra fiziologiniai, jie taip pat didina trombozės riziką. Siekiant laiku pastebėti galimus nukrypimus, užkirsti kelią tromboembolijai ar kitoms komplikacijoms, svarbu reguliariai atlikti kraujo tyrimus ir tinkamai interpretuoti jų rezultatus. Laboratorinės medicinos gydytojas dr.

žymės: #Nestuma

Panašus:

• Kraujo krešuliai nėštumo metu: priežastys, simptomai ir gydymas
• Ar bendras kraujo tyrimas parodo nėštumą? Išsiaiškinkime!
• Kraujo tyrimas kūdikiui: svarbiausios normos ir lengvai suprantama interpretacija
• Atraskite Lietuviškas Vaikiškas Daineles, Kurios Užburia Kiekvieną!
• 11 Mėnesių Kūdikio Viduriavimo Priežastys: Kaip Atpažinti ir Gydyti – Išsamus Vadovas