Nėštumo metu vykstantys imunologiniai, metaboliniai ir hemodinaminiai pokyčiai gali pabloginti arba demaskuoti pagrindinę kepenų ligą. Nėštumas laikomas imuninės tolerancijos būsena ir yra susijęs su dideliu antinksčių kortikosteroidų kiekiu, kuris gali moduliuoti imuninį atsaką. Todėl svarbu atkreipti dėmesį į kepenų ligas, kurios gali pasireikšti ar paūmėti nėštumo metu.
Intrahepatinė Nėščiųjų Cholestazė (INC)
Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) - tai kepenų liga, pasireiškianti odos niežuliu, 10-100 kartų padidėjusia tulžies rūgščių (TR) koncentracija kraujyje, atsirandanti dažniausiai antrąjį-trečiąjį nėštumo trimestrą, kai nėra nustatyta kita kepenų liga. Tai dažniausia kepenų liga, diagnozuojama nėštumo metu.
Priežastys
Tikslios priežastys, kodėl atsiranda nėščiųjų intrahepatinė cholestazė, nėra žinomos. Tiksli šios ligos etiologija nėra aiški, tačiau manoma, kad INC išsivystymui turi įtakos genetiniai, hormoniniai, aplinkos veiksniai, prieš nėštumą persirgtos kepenų ligos. Manoma, kad ligos išsivystymui įtakos gali turėti hormonų poveikis, paveldimumas ar aplinkos veiksniai
- Hormonai: Manoma, kad padidėjęs nėštumo hormonų kiekis gali pakeisti kepenyse vykstančius procesus, kurių metu perdirbamos įvairios medžiagos. Viena iš tų medžiagų - tulžies druskos. Pastebėta, kad dėl didesnio hormonų fono, intrahepatinė cholestazė dažniau pasitaiko moterims besilaukiančioms dvynių ar trynių.
- Genetiniai veiksniai: Pastebėta, kad ši liga turi šeiminį polinkį, be to, didelė pasikartojimo rizika ir kito nėštumo metu. Moterims, kurių mamos ar seserys turėjo cholestazę, rizika atsirasti šiam sutrikimui nėštumo metu taip pat didesnė. Molekulinių-genetinių tyrimų metu nustatyta, kad ABCB4 (MDR3) ir ABCB11 genų mutacijos yra susijusios su šeimine INC.
- Aplinkos veiksniai: Nėščiųjų cholestaze dažniau serga moterys iš Šiaurės Amerikos ir Skandinavijos. Pastebėta, kad kai kuriose valstybėse (pvz., Švedijoje, Suomijoje, Čilėje) sergamumas šia liga išauga žiemos sezonu, vasarą sergama rečiau. Mažas seleno kiekis kraujo serume taip pat turi įtakos INC išsivystymui.
Pokyčiai nėštumo metu
Sutrikus kepenų funkcijai, moters kraujyje padaugėja tulžies rūgščių, kurios praeina placentos barjerą ir patenka į vaisiaus organizmą, amniono skystį. Patekusios į vaisiaus kraują, tulžies rūgštys gali nukeliauti į kitus audinius ir ten kauptis. Manoma, kad susikaupusios tulžies rūgštys gali sukelti staigią vaisiaus žūtį. Staigios vaisiaus žūties priežastis nėra visiškai aiški, tačiau literatūroje nurodoma, kad smarkiai padidėjusi tulžies rūgščių koncentracija vaisiaus audiniuose gali sukelti vaisiaus širdies ritmo sutrikimą ar placentos kraujagyslių spazmą (tokiu būdu sutrikdoma vaisiaus kraujotaka). Vaisiaus žūties rizika didėja augant tulžies rūgščių kiekiui motinos kraujyje. Ši rizika žymiai padidėja, kai TR yra ≥100 µmol/l bet kuriuo nėštumo laikotarpiu.
Taip pat pastebėta, kad padidėjęs tulžies rūgščių kiekis moters kraujyje gali sukelti padidėjusią oksitocino receptorių gamybą gimdos raumenyse. Būtent dėl padidėjusio šių receptorių kiekio įtariama, kad intrahepatinė cholestazė gali sukelti ir priešlaikinį gimdymą.
Ligos požymiai
Pagrindinis intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - niežulys. Tipiniu atveju (80 proc.) jis pasireiškia antrąjį ir trečiąjį trimestrą (dažniausiai po 28-osios nėštumo savaitės), retesniais atvejais (20 proc.) - pirmąjį trimestrą.
- Niežulys: Svarbu paminėti, kad bėrimai odoje nėra būdingi. Ant odos galima stebėti tik nusikasymo žymes. Niežulio intensyvumas gali būti įvairus - nuo nežymaus iki labai intensyvaus ir net varginančio. Dažniausiai niežti padų ir delnų srityse, nors kartais pasitaiko ir viso kūno niežulio atvejų. Niežulys gali varginti nuolatos. Kai kurioms moterims niežulys sustiprėja naktį, dėl to gali sutrikti miegas, pablogėti nuotaika, suprastėti dėmesio koncentracija. Svarbu paminėti, kad niežulys gali atsirasti ankščiau nei kraujo laboratorinių tyrimų pakitimai.
- Gelta: Gelta - tai pageltusi oda ir akių odenos. Gelta pasireiškia ganėtinai retai, apie 10-20 proc. atvejų. Ji pasireiškia kraujyje padidėjus kepenyse gaminamo bilirubino kiekiui, kai rodikliai viršija 34 μmol/l. Svarbu paminėti, kad gelta gali pasireikšti tik akių odenos (akių baltosios dalies) pageltimu.
- Kiti požymiai: Itin retai gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, apetito stoka, skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku, šlapimo ir išmatų pokyčiai (šlapimas patamsėja, o išmatos pašviesėja). Išskirtinis ir labai dažnas intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - staigi simptomų baigtis po gimdymo. Visgi, retais atvejais simptomai gali tęstis ir pagimdžius.
Diagnostika
INC nustatoma remiantis pacientės skundais bei atlikus kraujo tyrimus. Pagrindinis pacientės skundas, kai skiriami kraujo tyrimai - niežulys. Pasireiškus skundams, iškart atliekami kraujo tyrimai (atliekami ryte - nevalgius ir negėrus skysčių):
- Tulžies rūgštys (pagrindinis kraujo tyrimas)
- Kepenų fermentai (AST, ALT, LDH)
Šie tyrimai kartojami periodiškai, siekiant stebėti ir vertinti skiriamo gydymo efektyvumą, ligos eigą.
Dažnai laboratoriniai pokyčiai atsilieka nuo klinikinių simptomų, dėl to apsunkinamas ligos diagnozavimas. Vienas iš svarbiausių ir pagrindinių laboratorinių pokyčių yra bendras TR koncentracijos serume padidėjimas. Daugiau nei 90 proc. INC sergančių moterų tyrimų rezultatuose stebimas TR koncentracijos padidėjimas. Esant cholestazei rezultatai gali padidėti nuo 10 iki 100 kartų daugiau, nei nustatyta norma.
Remiantis tarptautinėmis gairėmis, Amerikos gastroenterologų rekomendacijomis INC nustatoma kai TR koncentracija yra > 10 μmol/l. Turint tulžies rūgščių koncentracijas INC galima klasifikuoti į lengvą INC kai koncentracija yra 10-40 μmol/l ir į sunkią esant daugiau nei 40 μmol/l (tai sudaro apie 20 proc. globaliai nagrinėtų atvejų). Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tulžies rūgšties koncentracijos kylimą, nes jai didėjant dažnesnis perinatalinių mirčių skaičius.
Alaninaminotransferazės (ALT) ir aspartatamintransferazės (AST) aktyvumas INC metu gali padidėti nuo 2 iki 10 kartų. Tad labai svarbu tikslingai diferencijuoti nėščiųjų cholestazę nuo virusinių hepatitų.
1 pav. Kepenų fermentų normų ribos nėštumo metu
| Rodiklis | Ne nėštumo metu | I trečdalis | II trečdalis | III trečdalis |
|---|---|---|---|---|
| ALT | 0-40 | 6-32 | ||
| AST | 7-40 | 10-28 | 11-29 | 11-30 |
| ŠF | 30-130 | 32-100 | 43-135 | 133-418 |
| GGT | 11-50 | 5-37 | 5-43 | 3-41 |
Gydymo principai
Pagrindinis INC gydymo tikslas - sumažinti simptomus ir nėštumo komplikacijų riziką. Pirmiausia, pacientėms akcentuojama mitybos korekcijos svarba. Sveika ir subalansuota mityba mažina išskiriamą tulžies rūgščių kiekį, todėl tai, iš esmės, yra vienas iš gydymo metodų. Pagrindinis ir labai svarbus vaistas, skiriamas INC gydymui - ursodeoksicholio rūgštis. Tai preparatas, kuris mažina kepenų fermentų kiekį, gerina tulžies tekėjimą kepenyse, mažina niežulį. Svarbu tai, kad naudojant šį vaistą mažėja perinatalinės nėštumo baigties tikimybė, t.y., mažėja vaisiaus pažeidimo, mirties rizikos bei didėja šansas, kad nėštumas bus sėkmingas, vaisius išnešiotas.
Remiantis įvairiais tyrimų duomenimis nuatatyta, kad laikantis mitybos rekomendacijų ir vartojant skirtą gydymą, niežulys sumažėja iki 60-85 %, o visiškai išnyksta iki 41% pacienčių.
SVARBU: ursodeoksicholio rūgštis yra saugi, kadangi neturi žalingo poveikio vaisiui ir naujagimiui.
Jeigu pasiekta maksimali UDCR dozė, o niežulys išlieka didelis ir sunkiai pakeliamas, rekomenduojama pridėti papildomą medikamentą: S-adenozil-metioniną, cholestiraminą, rifampiciną.
Nėštumo užbaigimas turėtų būti parinktas pasvėrus staigios vaisiaus mirties ir vaisiaus neišnešiotumo riziką. Karališkosios akušerių ginekologų kolegijos rekomendacijose teigiama, kad nėštumo nutraukimas 37 sav. + 0 d. yra pagrįstas, ypač tuo atveju, jei yra dideli biocheminių rodiklių nukrypimai.
Virusinis Hepatitas B Nėštumo Metu
Virusinis hepatitas B - hepatito B viruso sukeltas ūminis („žaibinis“) arba lėtinis kepenų uždegimas. Hepatitas B yra infekcinė liga. Sergant ja, kepenų ląstelėse pradeda daugintis virusas, kuris suaktyvina žmogaus imuninę sistemą. Ji, siekdama apsiginti nuo infekcijos, pradeda pulti kepenų ląsteles. Tokie imuninės sistemos „veiksmai“ sukelia kepenų pažeidimus ir komplikacijas - negydomas hepatitas B progresuoja į kepenų nepakankamumą, kepenų cirozę ar kepenų vėžį.
HBV yra viena iš pagrindinių pirminio kepenų vėžio priežasčių, kuris gali susiformuoti 1-4 proc.
Ūminė HBV infekcija
Ūminė HBV infekcija nėštumo metu paprastai būna lengva ir nesusijusi su padidėjusiu mirtingumu ar teratogeniškumu. Ūminė HBV infekcija, pasireiškusi ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, siejama su 10% perinatalinio perdavimo dažniu. Perdavimo dažnis labai padidėja, jei ūmi infekcija pasireiškia gimdymo metu arba netoli jo, tuomet šis rodiklis siekia net 60%. Taigi, visą nėštumą turėtų būti atliekama periodinė stebėsena, o jei motinai išlieka HBsAg (+) ir / arba jos kraujo serume aptinkama HBV-DNR, kūdikis, be pirmosios hepatito B vakcinos dozės, turėtų gauti hepatito B imunoglobuliną (HBIG) gimimo metu.
Ūminės infekcijos gydymas yra daugiausia palaikomasis: reikėtų stebėti kepenų biocheminius tyrimus ir protrombino laiką. Antivirusinis gydymas paprastai nebūtinas, išskyrus moteris, kurioms yra ūminis kepenų nepakankamumas arba užsitęsęs sunkus hepatitas.
Ūmine HBV infekcija sergantiems asmenims, kuriems reikalingas antivirusinis gydymas, pasirenkant, kokį preparatą naudoti, reikėtų atsižvelgti į numatomą gydymo trukmę, prieinamumą ir kainą. Tenofoviro disoproksilo fumaratas (TDF) (300 mg per parą) arba lamivudinas (100 mg per parą) yra tinkami pasirinkimai šioje situacijoje, nes abu buvo saugiai naudojami nėštumo metu, o atsparumo išsivystymo rizika yra maža, nes numatoma trumpa gydymo trukmė.
Lėtinis hepatitas B (LHB)
Perdavimo iš motinos vaikui prevencija yra globali problema siekiant mažinti lėtinės HBV naštą, nes vertikalus perdavimas lemia maždaug pusę lėtinių infekcijų visame pasaulyje. Rizika susirgti lėtine HBV infekcija yra atvirkščiai proporcinga amžiui užsikrėtimo metu. Didžiausia rizika (net 90%) yra tiems, kurie užsikrėtė gimę ir neskiepyti, o tiems, kurie užsikrėtė vaikystėje, rizika yra daug mažesnė (apie 20-30%).
Lėtiniu hepatitu B (LHB) sergančios moterys nėštumą paprastai toleruoja gerai. Tačiau nėštumas laikomas imuninės tolerancijos būsena ir yra susijęs su dideliu antinksčių kortikosteroidų kiekiu, kuris gali moduliuoti imuninį atsaką.
Nėštumo metu ir po gimdymo vykstantys imunologiniai pokyčiai siejami su hepatito paūmėjimais (įskaitant kepenų f-jos dekompensaciją), bet paūmėjimai, sukeliantys sunkias klinikines pasekmes, pasitaiko retai. Pogimdyminiu laikotarpiu paūmėjimai gali būti susiję su imuninės sistemos atsistatymu, t. y.
Nėštumo metu gali būti sunku įvertinti kepenų ligos progresavimą dėl normalių fiziologinių pokyčių, kurie gali imituoti klinikinius lėtinės kepenų ligos požymius. Nors daugumai nėščiųjų per tokį trumpą laiką nesitikima kepenų cirozės progresavimo, dekompensacija gali įvykti esant sunkiam paūmėjimui.
Sprendimas pradėti LHB gydymą nėštumo metu priklauso nuo to, ar yra arba nėra kepenų cirozės, HBeAg ir anti-HBe, taip pat nuo HBV-DNR ir ALT. Nėščiųjų antivirusinio gydymo indikacijos paprastai yra tokios pat kaip ir ne nėščių pacientų.
Kūdikiai, kurie gimę gavo specifinį HB imunoglobuliną (HBIG) ir pirmąją hepatito B vakcinos dozę, gali būti maitinami krūtimi. Svarbu, kad kūdikis užbaigtų hepatito B skiepijimo schemą.
LHB sergančios ir krūtimi maitinančios motinos taip pat turėtų stengtis išvengti kraujavimo iš įtrūkusių spenelių. Moterų, sergančių LHB ir tęsiančių antivirusinį gydymą po gimdymo, saugumo duomenys apie LHB antivirusinės terapijos vartojimą žindymo laikotarpiu nėra aiškūs. Taigi su moterimis, kurioms reikia taikyti antivirusinį gydymą po gimdymo, reikėtų aptarti žindymo naudą ir alternatyvų žindymui prieinamumą. Sprendimas maitinti krūtimi turėtų būti priimtas atsižvelgiant į pacientės pageidavimus.
Vaistų aprašuose paprastai rekomenduojama vengti nukleoz(t)idų analogų žindymo laikotarpiu, nes jie išsiskiria į motinos pieną.
Didelis apsauginis naujagimių skiepijimo veiksmingumas rodo, kad dauguma infekcijų įvyksta gimdymo metu, kai motinos išskyros ir kraujas gimdymo kanaluose susiliečia su kūdikio gleivine. Svarbiausi perdavimo iš motinos vaikui rizikos veiksniai yra HBeAg (+) ir / arba didelis motinos HBV-DNR kiekis. Transplacentinis perdavimas ir perdavimas dėl akušerinių procedūrų yra retos priežastys, o žindymas krūtimi rizikos nepadidina.
Gimdymo cezario pjūvio operacijos būdu nauda apsaugant nuo perdavimo nėra aiškiai nustatyta. Nors HBV infekcija gali būti nustatoma motinos piene ar užsikrėtimas HBV gali įvykti per krūtų spenelių pažeidimus, jei kūdikis yra teisingai paskiepytas, rizika yra minimali ir apribojimo dėl maitinimo krūtimi neturėtų būti.
HBsAg (+) motinų naujagimiai turėtų būti pasyviai imunizuojami, skiriant pirmąją hepatito B vakcinos dozę ir vieną HBIG dozę per 12 valandų po gimdymo skirtingose vietose.
žymės: #Nestumo
Panašus:
- Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė: Sužinokite pagrindines priežastis, simptomus ir efektyviausius gydymo būdus
- Sužinokite Viskas Apie Bipolinį Sutrikimą Nėštumo Metu: Simptomai, Efektyvus Gydymas ir Nepraleiskite Šios Pagalbos!
- Šizoafektinis Sutrikimas Po Gimdymo: Svarbiausi Simptomai Ir Dažniausios Priežastys
- Teigiamas šlapimo pasėlis nėštumo metu: ką tai reiškia ir kaip elgtis?
- Efektyvūs dubens dugno raumenų pratimai nėščiosioms: kaip juos atlikti ir kokią naudą suteikia