Nėščiųjų kraujo tyrimų normos: ką svarbu žinoti?

Nėštumas yra ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Nors daugelis moterų apie tai dažnai nesusimąsto, krešėjimo pokyčiai turi didelę reikšmę nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms.

Fiziologiniai kraujo krešėjimo pokyčiai nėštumo metu

Nėštumo laikotarpiu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų - užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu. Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija.

Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tačiau egzistuoja ir padinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Pagrindiniai kraujo krešėjimo tyrimai nėštumo metu

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų.

• Bendras hematologinis tyrimas (apimantis trombocitų skaičiaus nustatymą). Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose.
• Protrombino laikas (PL) ir tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR). Šie parametrai vertina tam tikrų krešėjimo faktorių (išorinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio) veiklą. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Nėštumo metu padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką.
• Aktyvinto dalinio tromboplastino laikas (ADTL). ADTL vertina šiek tiek kitokių krešėjimo faktorių nei PL/TNS veiklą, atspindi vidinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio krešėjimo faktorių dalyvavimą. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio.
• Fibrinogenas. Fibrinogenas - pagrindinis tirpus baltymas, kuris, veikiant kitam krešėjimo baltymui trombinui, virsta netirpiu fibrinu ir sudaro krešulio karkasą. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu.
• D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja.
• Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu.
• Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai.

Nėščiųjų kraujo tyrimų normos

Interpretuojant laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus, svarbu atsižvelgti į fiziologinius pokyčius nėštumo metu. Nėščiosios kraujo tyrimų normos (pamatiniai biologinių verčių intervalai) dažnai skiriasi nuo nenėščių suaugusių moterų normų. Pavyzdžiui, normalus fibrinogeno lygis nėščiosioms yra gerokai didesnis (>4 g/l), nei įprasta normali riba (2-4 g/l), o D-dimerų nenėščių moterų iki 50 m.

Straipsnyje aptarti dažniausiai klinikinėje praktikoje vertinami nėščių moterų kraujo rodikliai. Duomenys apibendrinti 1 lentelėje, nurodytos kraujo rodiklių ribos ne nėščių ir nėščių moterų skirtingais nėštumo trimestrais (10).

Dažniausiai klinikinėje praktikoje vertinami nėščių moterų kraujo rodikliai

Rodiklis	Ne nėščios moterys	I trimestras	II trimestras	III trimestras
Hemoglobinas (g/l)	120-155	>110	>105	>110
Trombocitai (x10e9/l)	150-400	140-300	140-300	140-300
Fibrinogenas (g/l)	2-4	>4	>4	>4

Kaip sumažinti trombozės riziką nėštumo metu?

Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką.

• Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką.
• Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką.
• Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos - plaučių embolijos.
• Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose.

Nėštumo metu kraujo krešėjimo sistema patiria reikšmingus pokyčius, kurie apsaugo mamą ir vaiką nuo pernelyg didelio kraujavimo gimdymo metu. Nors šie pokyčiai yra fiziologiniai, jie taip pat didina trombozės riziką. Siekiant laiku pastebėti galimus nukrypimus, užkirsti kelią tromboembolijai ar kitoms komplikacijoms, svarbu reguliariai atlikti kraujo tyrimus ir tinkamai interpretuoti jų rezultatus.

Laboratorijos nepateikia nėš­čiosioms būdingų kraujo tyrimų normos ribų, todėl kyla klausimas, kaip tinkamai interpre­tuoti nėščios moters kraujo tyrimų rezultatus. Nėščiosios organizme kraujo plazmos padi­dėja apie 45-50 proc., besilaukiančioms dvynu­kų - net iki 60 proc. (apie 1,5 l cirkuliuojančio kraujo tūrio), eritrocitų - apie 20-30 proc. Ka­dangi didėja cirkuliuojančio kraujo tūris, aus­kultuojant širdį galima išgirsti sistolinį ūžesį ar trečią širdies toną, ir tai nėra patologinis požy­mis. Dėl netolygaus kraujo plazmos ir eritro­citų kiekio pasiskirstymo nėščiosioms būdinga fiziologinė anemija (stebima mažesnė hemoglo­bino koncentracija), sumažėja kraujo klampu­mas (žemesnė hematokrito koncentracija). Nėš­čiųjų anemija diagnozuojama, kai I ir III nėštu­mo trimestre hemoglobino koncentracija būna mažesnė nei 110 g/l, o II trimestre- mažesnė nei 105 g/l. Jeigu nėš­tumo metu hemoglobino nemažėja arba net di­dėja, tai lyg pirmasis įspėjamasis ženklas, kad reikėtų pagalvoti apie preeklampsiją. Po gim­dymo praėjus 6 savaitėms, fiziologinė anemi­ja įprastai išnyksta, taip pat ir cirkuliuojančio kraujo tūris per 6-12 savaičių po gimdymo su­grįžta į buvusį kiekį. 8-10 nėštumo savaitę eri­trocitų padaugėja ir iki nėštumo pabaigos pa­didėja apie 20-30 proc., jeigu moters organiz­me yra pakankamas kiekis geležies.

Leukocitų nėštumo metu fiziologiškai padau­gėja, ypač neutrofilų sąskaita (fiziologinis stre­sas). Didėjant nėštumo trukmei, didėja ir leuko­citų kiekis. Manoma, kad tai vyksta dėl padidė­jusio estrogenų ir kortizolio kiekio. Neutrofilų padaugėja, nes nėštumo metu sumažėja neutro­filų apoptozė. Jų chemotaksis ir fagocitinis ak­tyvumas yra sumažėjęs dėl inhibuojamųjų fak­torių nėščios moters serume. Leukogramoje gali būti mielocitų, metamielocitų, nėštumo metu tai nėra patologijos požymis, tai rodo aktyvų krau­jo čiulpų atsaką į padidėjusią eritropoetino ga­mybą nėštumo metu. Taip pat fiziologiškai leu­kocitų kiekis didėja gimdant (stresinė situacija) ir ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo (kelias dienas po jo), gali pasiekti net iki 30 000/μl. Pra­ėjus 4-6 savaitėms po gimdymo, leukocitų kie­kis grįžta į normą. Limfocitų kiekis I ir II nėštu­mo trimestrą sumažėja ir padidėja III trimestrą. Būdinga monocitozė, ypač I trimestrą, tačiau ji mažėja didėjant nėštumo trukmei. Monocitų ir limfocitų santykis yra labai padidėjęs.

Trombocitų kiekis normos atveju nėštumo metu nekinta arba sumažėja nedaug, padidėji­mas yra retas. Trombocitų kiekis sumažėja dėl hemodiliucijos, padidėjusio trombocitų sunau­dojimo. Norma - 140-300x10e9/l. Apie 5 proc. nėščiųjų būna saikingai sumažėjęs trombocitų kiekis. Gestacinė trombocitopenija - tai nedi­delis asimptomis trombocitų kiekio sumažėji­mas, atsiradęs III trimestrą, kai pacientė prieš nėštumą neturėjo trombocitopenijos, ji savai­me praeina po gimdymo. Trombocitų kiekis turi būti >70x10e9/l, apie 1/3 nėščiųjų būna 130-150x10e9/l. Trombocitų kiekis normalizuo­jasi po gimdymo praėjus 2-12 savaičių.

Nėštumas - hiperkoaguliacinė būklė, tai tar­si moters paruošimas gimdymui, kad nenukrau­juotų. Nėštumo metu padidėja krešėjimo fak­torių (VII, VIII, IX, X, XII ir von Willebrando faktoriaus), plazmos fibrinogeno koncentraci­ja kraujyje, o plazmos fibrinolizinis aktyvumas sumažėja. Krešėjimas vyksta intensyviau, dėl to padidėja giliųjų venų trombozės ar kitų su krešėjimu susijusių būklių rizika (2). Kliniki­nėje praktikoje įprasta, kad įtariant giliųjų kojų venų trombozę ar plaučių arterijos trombembo­liją, atliekamas D-dimerų tyrimas. Žinoma, kad nėštumo metu D-dimerų koncentracija kraujyje padidėja, tačiau koks padidėjimas dar yra nor­malus, o kada jau reikėtų galvoti apie trombo­zę? Literatūroje nurodoma, kad kiekvieną nėš­tumo trimestrą D-dimerų koncentracija padidėja apie 39 proc. nuo įprastinės normos ribos, taigi III nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija būna didžiausia (4, 5).

Pagrindiniai praktikoje kepenų funkciją at­spindintys rodikliai yra bendrasis bilirubinas, as­partatamino transferazė (AST), alanininė transa­minazė (ALT), šarminė fosfatazė (ŠF). Bendra­sis bilirubino kiekis viso nėštumo metu yra ma­žesnis nei ne nėščios moters. Manoma, kad tokie pokyčiai vyksta dėl hemodiliucijos. AST ir ALT yra svarbiausi diagnozuojant kepenų ligas. AST ir ALT aktyvumo pokyčiai nėštumo metu išlie­ka prieštaringi. Keletas tyrimų pastebėjo nedi­delį AST ir ALT padidėjimą III nėštumo trimes­trą, tačiau dauguma tyrimų rodo, kad AST ir ALT aktyvumas nesikeičia, išlieka toks pat kaip ir ne nėščių moterų. Vadinasi, padidėjus AST ar ALT virš normos ribų, tikslingas detalesnis ištyrimas. ŠF padidėja nėštumo metu (apie 2-4 kartus), ypač III nėštumo trimestrą. Padidėjimas siejamas ne tik su kepenų ŠF sintetinės funkcijos padidėjimu, bet labiau su placentos ŠF suintensyvėjusia gamyba. III nėštumo trimestrą taip pat padidėja kaulų ŠF sintezė ir padidėjęs kiekis išlieka iki 6 savaičių po gimdymo, todėl nėščioms moterims netikslin­ga tirti ŠF nėštumo metu, įtariant nėščiųjų cho­lestazę.

Įtariant uždegimą, klinikinėje praktikoje įprasta atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB) tyri­mą. Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad svei­kų nėščių moterų CRB kiekis kraujyje yra dides­nis nei ne nėščių moterų. Taip yra dėl to, kad pats nėštumas sukelia nedidelį sisteminį uždegimi­nį atsaką. CRB yra ūminės fazės baltymas, ku­ris gaminamas kepenyse kaip atsakas į placentos prouždegiminius citokinus, ypač į IL-6 ir TNF-α. Tyrimuose aprašoma, kad didžiausias galimas CRB kiekis nėštumo metu yra iki 20 mg/l, esant didesniam kiekiui, jau reikia galvoti apie infek­ciją.

Nėštumo metu dėl hormonų pokyčių (pa­didėjusio progesterono ir aldosterono kiekio), vaisiaus išskiriamų produktų, šlapimtakių su­spaudimo didėjant gimdai, didėjant cirkuliuo­jančiam kraujo tūriui vyksta pokyčiai ir šlapimo išskyrimo sistemoje. Glomerulų filtracijos grei­tis (GFG) padidėja iki 50 proc., o tai rodo apie suaktyvėjusią inkstų funkciją. Padidėjus GFG, suaktyvėja šlapalo ir kreatinino išskyrimas pro inkstus, todėl kraujo plazmoje jų kiekis suma­žėja.

Nėštumas - tai normali fiziologinė sveikatos būsena. Gera medicinos priežiūra yra viena svarbiausių sąlygų, kad kūdikis gimtų sveikas. Dažnų patikrinimų svarba - tikimybė susilaukti sveiko kūdikio yra dar didesnė, jei būsimoji mama kuo anksčiau apsilanko pas gydytoją ir nepraleidžia profilaktinių patikrinimų, tačiau dažnai vien profilaktinių tyrimų neužtenka. Yra laboratoriniai tyrimai, kuriuos specialistai tik rekomenduoja, tačiau jie kelia didelę grėsmę nėščioms moterims.

Bakterijų ir virusų nešiojimas labai paplitęs reiškinys ir dažnai būna besimptomis, dažnai subklinikinis, nustatomos tik laboratorinių tyrimų pagalba. Sukėlėjus nešiojanti moteris yra infekcijos šaltinis ir nėštumo metu gali sukelti pavojų vaisiui.

Dažniausiai pasitaikančios infekcijos nėštumo metu:

• Toksoplazmozė (Toxoplasma gondii). Nėščiajai I-ame nėštumo trimestre susirgus toksoplazmoze, liga gali sukelti vaisiaus apsigimimą, savaiminį persileidimą, priešlaikinį gimdymą, vaisiaus augimo sulėtėjimą ar žūtį gimdoje. Užsikrėtus III-ame nėštumo trimestre, yra didesnė vaisiaus užkrėtimo rizika. Toksoplazmozės eiga tiek nėščiai moteriai, tiek gimusiam užkrėstam naujagimiui dažniausiai yra besimptomė, o jei būna simptomų, jie panašūs į gripo. Įgimtai toksoplazmozei būdingi trys požymiai: kalcifikatai smegenyse, chorioretinitas ir hidrocefalija Toksoplamozei diagnozuoti atliekami specifinių antikūnių prieš toksoplazmą IgM ir IgG tyrimai. Jei pirmą trimestrą IgM (-), IgG (-), - infekcijos nėra.
• Raudonukė. Raudonukės infekcija nėščiosioms labai pavojinga: raudonukės RNR virusas pasižymi stipriu teratogeniniu (sukeliančiu genų arba chromosomų mutaciją, gemalo raidos sutrikimus) poveikiu, todėl susirgus raudonuke nėščiai moteriai kyla didelis apsigimimų pavojus. Vaisius užsikrečia hematogeniu (kraujo) keliu. Vaisius jautrus raudonukės virusui pirmus 3 nėštumo mėnesius. Užsikrėtus nėštumo metu vaisiui išsivysto sisteminė infekcija, vystymosi / formavimosi pažeidimai: katarakta, kurtumas, širdies ydos, sklaidos sutrikimai, mokymosi sutrikimai, kepenų ir blužnies padidėjimas, hepatitas, ausų defektai, mažas svoris. Atliekamas iki 13 sav. antikūnų (IgG ir IgM) tyrimą iš kraujo. Jei tyrimo rezultatas neigiamas, patariama pakartoti 24 sav.
• Citomegalo viruso (CMV) sukelta infekcija. Šia infekcija užsikrečiama per kvėpavimo takus, taip pat lytinių santykių metu, atliekant kraujo perpylimą, turint kitų kontaktų su infekuoto individo organizmo skysčiais. Vaisius ir naujagimis užsikrečia virusui patekus per placentą arba ascendentiniu būdu (pro šlaplę). Eiga nėščiajai dažniausiai besimptomė. Užkrėstam naujagimiui būdingas sulėtėjęs vystymasis, galvos smegenų, akių, vaisiaus organų pažeidimai, širdies ydos.
• Hepatitas B. Hepatito B infekcija nėščiajai gali būti perduodama per kraują ir skysčius: spermą, šlapimą, makšties išskyras. Jei nėščioji užsikrečia I nėštumo trimestre, naujagimiui virusas perduodamas iki 10 proc. atvejų, jei III trimestre arba nėščioji yra viruso nešiotoja - iki 70 proc.

Taip pat nėštumo metu rekomenduojama atlikti: kepenų fermentų ir pigmentų tyrimus, gonorėjos, chlamidiozės, B grupės beta hemolizinio streptokoko, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis PGR / Mycoplasma genitallium PGR, RPR ir TPHA tyrimus sifilio diagnostikai, tyrimą dėl ŽIV, kraujo grupės, Rh antikūnų nustatymą jei moteris Rh (-), o vyras Rh (+), bendrą kraujo tyrimą, glikemijos tyrimą, gliukozės tolerancijos mėginį, ENG (eritrocitų nusėdimo greitį), makšties tepinėlį, PRISCA I arba II, skydliaukės funkcijos tyrimus.

žymės:

Panašus:

• Atskleiskite, ką rodo biocheminis kraujo tyrimas nėštumo metu – svarbiausia kiekvienai būsimai mamai!
• Sužinokite, kiek kainuoja nėščiosios apžiūros Lietuvoje – svarbiausia informacija kiekvienai būsimai mamai!
• Nepraleiskite svarbių žingsnių: kaip pasiruošti nesciojo kraujo tyrimui ir ką būtina žinoti!
• Neįtikėtini naminiai sausainiai vaikams – lengvi receptai ir naudingiausi patarimai!
• Kas yra normalus apvaisinimas ir efektyvūs būdai įveikti nevaisingumą